2012临床助理医师考试辅导:新生儿低血糖症
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新生儿低血糖症(neonatal hypoglycemia)指血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值。足月儿生后3日内血糖低于1.7mmol/L,3日后低于2.2mmol/L;小于胎龄儿和早产儿生后3日内血糖低于1.1mmol/L,3日后血糖低于2.2mmol/L,均称为低血糖症。
一、临床表现
1.病史:母亲糖尿病史、妊娠高血压史、新生儿窒息、早产、足月小样儿、严重感染、硬肿症、溶血症、红细胞增多症史;有胃肠外营养或用氨茶碱史等应定时监测血糖。
2.症状:新生儿低血糖症状不典型或无症状,少数出现症状,表现为反应低下,哭声弱、拒奶且吸吮并,肌张力低下,苍白、低体温、呼吸不整、暂停、青紫等,严重者出现震颤、惊厥、昏迷等,发病在生后1~2天内居多,结合血糖监测可作诊断。
3.诊断标准:按照传统低血糖的诊断值(为全血标准)。
而Ogata ES提出血浆葡萄糖<40mg/dl为低血糖定义,血浆葡萄糖值应较全血高出10%~15%(Avery GB.Neonatology 4ed.1994:572)。国内目前比较一致,全血血糖<2.22mmol/L(40mg/dl)即为低血糖诊断标准。
4.并发症:低血糖持续可并发智力低下、脑瘫、震颤、惊厥、昏迷等神经系统后遗症。
二、医技检查
主要做血糖检测,了解血糖变化。
血糖监测方法:临床上常用纸片法、微量血糖仪取足跟部毛细血管微量血检测血糖及静脉血监测。要求生后1、3、6、9、12、24小时,早期定时监测或入院新生儿当时及定时监测。但广大基层医院无条件开展血糖监测。天津市儿童医院提出应用电子计算机就其内在低血糖危险因素(日龄、体重、胎龄、感染及缺氧)进行判别分析,建立判别数式Y=-0.18295X1-0.90382X2-0.0519X3+5.6895X4+5.10437X5,用此式对新生儿进评分Y≥-33.80474者判为低血糖高危儿,应采取预防措施以降低血糖发生率。从310例新生儿测定中准确度高,错判率为2.42%,可以试用。
三、诊断依据
1.有开始吃奶时间延迟、又未供给葡萄糖的病史。多见于早产儿、小于胎龄儿及母亲患糖尿病者。
2.出生后数小时至l周内有如下非特异性症状:
⑴反应迟钝、嗜睡、多汗、苍白、体温不升、哭声弱,甚至出现眼球不正常转动及震颤,阵发性紫绀或呼吸暂停及惊厥、昏迷。严重病例可有心脏扩大甚或心力衰竭。
⑵血糖测定须有2次低值者方能确诊。足月儿出生3天内全血血糖低于
1.66mmol/L(30mg/dl),3天后低于
2.2mmol/L(40mg/dl);早产儿及小于胎龄儿生后3天内低于l.1mmol/L(20mg/dl),出生l周后低于2.2mmol/L(40mg/dl)者。如测血清和血浆中的血糖含量应较此数值高0.28mmol/L(5mg/dl)。
四、容易误诊的疾病
主要是高血糖和低血糖之间的鉴别,血糖测量可以鉴别。
五、治疗原则
血糖值<2.22mmol/L(40mg/dl)不管有无症状均需治疗。
1.无症状性低血糖:可口服10%葡萄糖5~10ml/kg,每2~3小时,l次;或静脉注射10%葡萄糖,速率为6~8mg/(kg•min),4~6小时测血糖,调节静脉注射速率,维持24小时后停静滴改服上述糖水1天,能进食者哺母奶或鼻饲配方奶。
2.症状低血糖:缓慢静脉注射25%葡萄糖2~4ml/kg,以1ml/min速率注入;继续用10%~12%葡萄糖静脉滴注8~10mg(kg•min),定期监测血糖,输液泵控制速度,血糖稳定24~48小时后改用5%葡萄糖维持逐渐减量一般2~3天治愈;迟早开始进食母乳或配方乳。
3.持续或反复严重低血糖:如治疗3天后血糖仍不能维持,则加用氢化可的松
5mg(kg•d)2~3天,静滴;可用胰高糖素0.03mg/kg,肌注隔6~12小时,l次,同时监测血糖;对高胰岛素血症者可试用肾上腺素、先用1:1000(0.01mg/kg)皮内注射,哪有效,用1:200肾上腺素放于25%甘油内,按005~0.01ml/kg,每6小时,口服1次。或用盐酸麻黄素0.05mg/kg,每3小时,口服l次,适用于糖尿病母亲婴儿。也可用二氮嗪(能抑制胰岛素释放),每日10~15mg/kg,分3~4次静注或口服。对胰岛细胞增生症或胰岛细胞瘤须做胰腺次全切除。如为半乳糖血症,需停用含乳糖的乳类食品,代以配方豆乳。
4.治愈标准
⑴临床症状消失,血糖维持在正常水平。
⑵经数日至l周治疗后无复发。
5.好转标准
⑴临床症状好转或偶有复发。
⑵血糖尚不能持续维持在正常水平。
六、预防
如何提高血糖的监测应引起临床医师的重视,做到预防为主、早期诊断及时治疗才能降低发生率减少脑损害。
1.对易发生低血糖的新生儿,应于生后3、6、9、12、24小时监测血糖,迟早发现低血糖或高血糖症。
2.对低出生体重儿、高危儿生后能进食者要尽早喂养,生后2~4小时开始喂糖水或奶,不能经口或鼻饲喂养者,静脉输注葡萄糖维持营养。
3.胃肠道外营养者,补充热量时注意补充氨基酸及脂肪乳,葡萄糖尝试不宜过高。
4.对高危儿、早产儿应控制葡萄糖输液速度,不8mg/(kg•min),并做血糖监测,如增高应立即降低输入量浓度和速度,不能骤停输液,以防反应性低血糖。
5.新生儿窒息复苏时使用葡萄糖的浓度为5%。 1 2 下页