传染病漏报调查登记表
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调查员签名：
医院法定传染病漏报调查登记表
登记完整：完整打“√”，不完整打“×” 序 号 科室 类型 患者 姓名 性别 年龄 疾病 名称 漏报原因：①医生漏报 ②公卫科漏报 ③无报告制度 诊断 日期 填卡 日期 直报 日期 登记 完整 核对结果 已报 未报 ④其他 报告及时性 及时 不及时 备注 漏报 原因
调查日期：