《病历书写规范培训》评审专家交流会总结反馈
病历书写规范培训总结
病历书写规范培训总结一、背景病历是医生在诊断和治疗过程中的重要工具和记录，对于患者的健康状况有着重要的参考价值。
然而，由于医生对病历书写规范的要求不一，常常出现病历内容不完整、信息不准确、书写不清晰等问题，影响了病理的质量和患者的安全。
为了提高医生的病历书写水平，增强医疗质量和安全意识，本院组织了病历书写规范培训。
二、培训内容本次病历书写规范培训主要包括以下内容：（一）病历的意义和要求：介绍病历的重要性，强调病历的准确性、完整性、规范性和连续性等要求。
（二）病历书写的基本要点：讲解病历书写的基本要点，包括病历顺序、模板使用、书写工具、规范术语等。
（三）病历书写的技巧：分享病历书写的技巧，包括书写清晰、简明扼要、适当使用符号等。
（四）常见病历书写问题及改进措施：总结常见的病历书写问题，分享改进的措施和经验。
（五）病历书写的重要性及风险：强调病历书写对于医疗质量和安全的重要性，指出病历书写不规范可能带来的风险。
三、培训效果培训中，医生们积极参与，学习热情高涨。
通过理论讲解和实践指导，医生们对病历书写的规范要求有了更深入的了解，并掌握了一定的书写技巧。
他们纷纷表示培训收获颇丰，将在日常工作中更加注重病历的书写规范，提高医疗质量和安全水平。
四、总结本次病历书写规范培训在医生中起到了积极的推动作用，提高了医生的病历书写水平。
然而，培训内容较为简单，仅为初级培训，有待进一步加强和拓展。
今后，我们将定期开展病历书写规范培训，不断提高医生的书写水平，进一步提升医疗质量和患者的安全保障。
五、改进计划为进一步推动病历书写规范，提高医生的书写水平，我院计划采取以下措施：（一）加强培训力度：今后每年至少开展两次病历书写规范培训，培训内容涵盖更广，安排更详细。
（二）建立病历审查机制：引入专业人员对医生的病历进行定期审查，及时发现问题并进行指导和纠正。
（三）制定病历书写规范标准：制定具体的病历书写规范标准，明确要求和注意事项，并将其纳入医院的管理系统中。
《病历书写规范培训》评审专家交流会总结反馈
《病历书写规范培训》评审专家交流会总结反馈为期两周的《病历书写规范培训》评审专家交流会于4月21日落下帷幕，来自全院各临床科室的38位专家进行了PPT汇报，针对交流会上大家反映的诸多共性问题，严格按照国家卫计委关于病历书写的规范要求，经专家讨论后达成一致意见，汇总反馈如下：一、病案首页1、首页中出院诊断的排列顺序可以与入院记录及出院记录中的诊断顺序不一致。
首页主要诊断遵循对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为诊断原则，入院记录和出院记录诊断排序以病因诊断为主，做到主次分明。
2、首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，科室三级医师梯队不健全的，上级医师可代下级医师签字。
二、入院记录1、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3、入院记录最后只写初步诊断，不再写最后诊断，补充和修正诊断在病程记录中及时体现。
三、病程记录1、疑难危重讨论记录凡遇疑难病例（入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳）、危重病例必须进行病例讨论；病程中以“疑难危重病例讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结；在病程中续页记录，无需另页打印。
2、抢救记录应由参与抢救的当班医师书写，时间精确到分钟，并确保医疗和护理记录的一致性。
3、会诊记录（1）申请会诊记录应当写明患者简要病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，并由申请会诊医师签名。
（2）会诊医师进行有创操作的，由操作者在会诊记录单上书写操作记录，可续页。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4、术前讨论与术前小结（1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
手术前在科主任（或主任医师或副主任医师）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
病历书写基本规范培训小结
病历书写基本规范培训小结经过半个月的病历书写基本规范培训，我深感收获颇多。
在培训期间，老师耐心地为我们讲解了病历书写的重要性、标准格式及相关注意事项。
通过参与课堂讨论和实践操作，我对病历书写有了更深入的理解和掌握。
首先，病历书写的重要性是不言而喻的。
一份清晰、完整、准确的病历对于医生和患者都至关重要。
医生可以通过仔细阅读病历了解患者的病情、病史以及之前的治疗情况，为患者提供更加准确的诊断和治疗方案。
而对于患者来说，病历可以保留对其病情的记录，方便日后复诊以及其他医生查阅。
因此，良好的病历书写能够为医疗工作提供方便和保障。
其次，标准的病历书写格式也是十分重要的。
在培训中，我们学习了病历的准备、起始页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、注意事项等内容。
准备病历时，需要将病历本清洁整齐，并将患者的基本信息填写完整。
在书写病历过程中，要注意使用简洁明了的语言，排版工整，避免涂改和错漏。
同时，要注意医学术语的正确使用和书写。
通过规范化的病历格式，可以使医生更加高效地阅读和记录病历，提高工作效率。
在实践操作环节中，我们进行了模拟病历书写和阅读的训练。
通过实际操作，我们更加深刻地认识到规范病历书写的重要性。
在书写过程中，我们要注重细节，如划线要直、字体要清晰、数字要规范等，以保证病历的整洁和易读性。
在阅读病历时，我们要注意细节和重点，关注病史的发展和治疗过程，同时也要留意医生的诊断和治疗建议。
通过这些实践操作，我们逐渐掌握了病历书写的技巧和方法。
此外，老师还特别强调了病历书写中的注意事项。
首先是保护患者隐私，对于患者的个人信息要进行合理的保护。
其次是记录的准确性和真实性，书写时要确保信息的准确和完整，不能有误导性的陈述。
另外，还要注意书写的及时性和连贯性，避免遗漏和断层。
在遇到疑难问题和复杂病情的情况下，要适时寻求专家的意见和协助，避免个人主观臆断和错误诊断。
通过这次培训，我对病历书写的规范性和重要性有了更深入的认识。
病例书写专项培训总结汇报
病例书写专项培训总结汇报病例书写是医学专业中非常重要的技能，能够提高医务人员的临床思维和判断能力，同时也是医疗质量与安全管理的重要一环。
为了进一步提高病例书写的质量，我参加了一次针对病例书写的专项培训，并在此进行总结汇报。
本次病例书写专项培训主要包括以下几个方面的内容：首先，培训讲解了病例书写的基本要求和规范。
医学病历是医生对患者进行诊断、治疗和管理的重要工具，因此书写的规范性和准确性至关重要。
在培训中，讲师详细介绍了如何正确填写患者的基本信息、主诉、现病史、既往史以及体格检查等内容，并强调了病历书写的规范性和科学性。
其次，培训介绍了病例书写中常见的问题和错误。
很多医务人员在书写病例时存在一些常见的错误，例如用词不当、语法错误、信息不全等。
在培训中，讲师通过案例分析和实际演练，帮助我们识别和避免这些问题，提高了我们的病例书写水平。
另外，培训还强调了病例书写的客观性和真实性。
病例书写应该遵循客观、真实、客观、可重复的原则，不能夸大病情或隐瞒重要信息。
通过培训，我进一步了解到了病例书写的伦理和法律要求，更加明确了我们的责任和义务。
最后，培训也以实际案例为基础，讲解了病例书写中的重要技巧和方法。
病例书写应该有条理、层次清晰，能够准确传达患者的病情和诊断，帮助医师进行判断和决策。
通过培训，我学会了如何选择和组织信息，如何用简洁明了的语言进行描述，提高了我书写病例的能力。
通过本次病例书写专项培训，我对病例书写有了更深入的了解，并在实践中不断提高和运用。
我相信，正确规范的病例书写将为医患双方提供更好的医疗服务，提高医疗质量和安全水平。
在今后的工作中，我将继续努力提高自己的病例书写水平，为患者的诊疗和治疗提供更好的帮助和服务。
病历书写规范培训总结.doc
病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。
更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。
因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点:◆丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录,重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。
◆护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录,把护士的时间还给病人。
◆病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。
◆注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强;◆实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;◆强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
◆医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病例书写规范培训小结
病例书写规范培训小结通过培训学习，大家认为新《规范》与试行版相比，有以下几个比较突出的特点。
一是对医生的病历书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的5天一次缩短为3天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。
二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。
三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。
这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。
同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。
五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。
同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。
六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。
《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。
病历讨论会议总结范文
一、会议概述为了进一步提高医疗质量，规范病历书写，加强医疗安全，我院于2023年3月15日组织召开了病历讨论会议。
本次会议由医务部主办，邀请了医院各科室负责人及临床医生参加。
会议主要针对近期发生的几例典型病例进行深入讨论，旨在通过案例分析，提高医生对病历书写规范的认识，强化医疗风险意识。
二、会议内容1. 病例介绍会议首先由医务部负责人介绍了近期发生的几例典型病例，包括手术病例、抢救病例等。
病例内容涉及多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科等。
2. 病历书写规范讲解针对病历书写规范，医务部负责人结合具体案例，详细讲解了病历书写的基本要求、格式、内容以及注意事项。
重点强调了病历书写中时间、签字、记录内容等方面的规范。
3. 病例讨论参会人员围绕病例展开讨论，针对病历书写中存在的问题，提出了改进意见和建议。
主要内容包括：（1）加强病历书写培训，提高医务人员对病历书写规范的认识；（2）规范病历书写格式，确保病历内容完整、准确；（3）加强病历审核，及时发现并纠正病历书写中的问题；（4）提高医务人员对医疗风险的认识，加强医疗安全意识。
4. 总结发言医务部负责人对会议进行了总结，强调病历书写规范的重要性，要求各科室认真落实会议精神，加强病历管理，确保医疗质量。
三、会议成果1. 提高了医务人员对病历书写规范的认识，强化了医疗风险意识；2. 发现并纠正了部分病历书写中的问题，提高了病历质量；3. 为各科室提供了交流平台，促进了临床经验的分享；4. 为今后病历管理提供了有益借鉴。
四、下一步工作1. 医务部将继续加强病历书写规范培训，提高医务人员业务水平；2. 各科室要严格执行病历书写规范，确保病历质量；3. 定期开展病历讨论会议，及时发现问题，改进工作；4. 加强病历管理，确保医疗安全。
本次病历讨论会议取得了圆满成功，为我院进一步提高医疗质量、规范病历书写、加强医疗安全奠定了坚实基础。
在今后的工作中，我们将继续努力，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
病历书写规范化培训及体会
1.1 书写病历不 及时 未按时限 要求完成入院记录、 首次病 程记录、 上级医 师查房 记录、 日常病 程记录、 手 术记录、 术后 病程以及出院记录等。这种靠回忆书写记 录的状况 , 既不真 实也不准确。 1.2 拷贝病历 相比手写病历 , 电子病历 为临床工作带来了
很大的方 便 , 节约了 大量时 间 , 工 作效率 也相应 提高。但是 许多医师为应付病历书 写 , 不加 思考 和分析 , 大 量拷 贝现有 病历的模板内容 , 使不同疾病患者的 病历内容 基本相似。相 同的内容 , 在一份病历中反复出现。如 首次病程 记录的病例 特点拷贝入院记录的现病史内容 , 而没有提炼 出特点。 1.3 病历无内涵 主要体现在上 级医师查房记录不 详细 , 千 篇一律 , 无实质内容 , 没有体现病史有无补 充、 查 体有无新发 现、 鉴 别诊断 是否准 确、 诊 疗计划 是否恰 当。日常病 程记录 多次雷同 , 病情变化时无分析、 判断、 处理及结 果。病人所有 的检查结果千篇一律地记录在病程记录中 , 对异 常结果无分 析、 判断、 处理的记录。对疑难、 危重患 者缺乏实 质性分析内 容 , 不能反映病 情及治 疗情 况和目 前状 况。个别 死亡 讨论 , 流于形式 , 很少总结 出经验、 教 训及 讨论国 内外 对该 病诊治 的先进性 , 达不到讨论目的。 1.4 知情同意 落实差 一些医 师未认识到病案在 医疗保险、 医疗纠纷和医疗事故评定中的法律依据作 用 , 对 病历规范化 书写的重要 性缺乏认 识。个别 医师 的自我 保护 意识 和法律 意识淡薄 , 对于一些 特殊检 查 ( 治 疗 ) 如 : 输血、 胃 镜、 肠镜检 查等 , 无相应的知情同意书。或知情同 意书无患 者或家属签 名 , 甚至代患者签名 , 留下纠纷隐患。 1.5 病案首页填写 不规范 主 要体 现在主 要诊 断选 择不正 确、 手术操作栏填写不全、 病理结果未填写、 根本 死亡原因填 写不正确、 抢救和成功次数不正确等。 1.6 病 历书写 不细致 标点 使用不 规范 , 错别字 较多 , 使用 口语俗语或当地方言 , 语句不通顺。 2 培训方法和步骤 2.1 一次培训 ( 岗前培训 ) 对刚 入院的进修医师、 新毕业的 学生、 研究生及各类聘用医师进行病历 的规范化 书写岗前培 训 , 要 树立主 人翁精 神 , 克 服临时 应付打 工的思 想。从临床 简单的工作 中学到诊疗技术。其次 , 使 每一位来 院的临床医 师能尽快地 熟 悉本 院的 病 历书 写规 范 , 掌 握病 历 书写 的要 点 , 使之能尽快适应繁忙的临床医疗工作的同 时写好病历。 培训内容和步骤如下 : ( 1) 讲课 : 病 历的规范 化书写包括 病案首页 的填写、 入 院记录、 病程 记录的 书写。宣讲 病案管 理的规章制 度以及病 案管 理科室 工作 流程。强 调病 案是法 律文书的概念 , 每位 医师必 须认 真对 待病历 书写 , 不 能敷衍 了事。( 2) 考核 : 为巩 固授课的内容 , 课 后每位医 师书写一份 完整的入院记录和首次 病程记 录或 进行某 个书 写专 题的小 测验。 ( 3) 试题讲评 : 认 真批 改每 一份 试卷 , 打 分 , 评出 优秀 和不合格病 历。并将 容易 出现 缺陷的 地方 总结和 讲评。对 于优秀病历 书 写者 给予 表 扬 , 而对 于 不合 格的 进 行个 别指 导。将培训考核内容记录在册。 2.2 二次培训 待医师正式参与 临床工作后 , 质量检查人员
病历书写基本规范培训小结
.
精选范本《病历书写基本规范》培训小结
病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。
为规范病历书写，提高业务水平，近日，我院于2014年2月27日15：00在体检中心四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训。
现将总结如下：
全院有207名医护人员参加了此次培训，培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。
强调了病历书写的重要性，让临床医师明白病历不仅反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。
要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写规范，努力提高病历书写水平，确保医疗安全。
通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、服务意识，有助于提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。
此次培训效果明显，达到了培训目的。
医务科
2014年2月28日。
2024年病例及处方书写规范培训小结
2024年病例及处方书写规范培训小结日期：2024年XX月XX日地点：XX医院参与人员：全院医务人员一、培训目标本次培训的目标是为了提高全院医务人员的病例和处方书写规范性，确保医患沟通的准确性和有效性，减少因书写不规范而带来的医疗纠纷和误诊误治。
二、培训内容1. 病例书写规范在病例书写方面，我们重点强调以下几点规范要求：(1) 标题与页眉在每个病例页面的顶部，标明患者的姓名、年龄、性别和住院号（门诊号）。
并在页眉处标明医院名称、科室和医生姓名，以便识别和归档。
(2) 病例信息在病例信息栏中，要详细填写患者的主述、既往病史、家族病史、个人史等重要信息。
应注意患者的首诊时间、诊断时间、住院时间等关键时间节点。
(3) 病情记录在病情记录中，要详细描述患者的主诉、现病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断依据等内容。
准确描述患者的病情变化、症状改善或加重等信息。
(4) 诊断与治疗计划在诊断与治疗计划中，要明确患者的初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等重要信息。
应根据患者的具体情况，合理选择药物、治疗方法和手术方案。
2. 处方书写规范在处方书写方面，我们重点强调以下几点规范要求：(1) 处方格式处方应采用统一的格式，包括头部信息（医院名称、科室和医生姓名）和主体信息（药物名称、剂量、用法和用量等）。
药品的名称、剂型和规格应明确可读。
(2) 药品注明处方中注明药品的通用名称和品牌名称，并标明药品的用法、用量和使用时间。
如有禁忌或注意事项，应在处方中明确指出。
(3) 使用频率与疗程对于长期用药的患者，应明确说明使用频率和疗程，以便患者正确使用药物，避免漏服或滥服的情况。
(4) 医师签名与盖章处方应由医生亲自签名，并盖上医院的公章。
这是保证处方的合法性和权威性的重要措施。
三、培训效果经过本次病例和处方书写规范培训，全院医务人员明确了病例和处方书写的规范要求，并对病例和处方的重要性有了更深入的认识。
同时，培训中加强了医患沟通的意识，提高了医务人员的专业素养和服务质量。
病历书写培训总结
病历书写培训总结在医疗行业中，病历是一份重要的文书，记录了患者的病情、诊断、治疗过程等相关信息。
正确、规范地书写病历对于医生的诊断与治疗具有重要意义。
为了提高医务人员的病历书写能力，我们开展了一次病历书写培训。
以下是本次培训的总结。
一、培训目标本次培训旨在提升医务人员的病历书写能力，使其能够准确、清晰地记录患者的病情和治疗过程，为后续医疗工作提供可靠的依据。
二、培训内容1. 病历的基本要素：培训中首先介绍了病历的基本要素，包括个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
通过详细解读每个要素的书写规范，使学员能够全面掌握病历书写的要点。
2. 病历书写的规范性：培训中重点强调了病历书写的规范性。
包括书写时使用规定的纸张、黑色或蓝色水笔，并注重字迹的清晰、工整；使用规范的术语和缩写，避免使用不规范的写法或个人习惯的缩写；注意书写的顺序与逻辑，使病历的内容能够条理清晰地呈现。
3. 诊断与治疗方案的准确性：培训中强调了诊断与治疗方案的准确性。
学员需要充分了解患者的病情，结合病史、体检、辅助检查等信息进行全面分析和判断，确保所写的诊断和治疗方案是基于科学依据的，并与患者的实际情况相符。
4. 病历书写的注意事项：培训中列举了一些常见的病历书写错误和容易出现的问题，并给出了相应的指导。
例如，应避免书写模糊不清、涂改和使用涂改液；应注意书写过程中的时间和顺序，避免漏写和错写；在书写辅助检查结果时，应注明检查方法、具体数值和参考范围等。
三、培训效果通过本次培训，参训人员对病历书写的要求和规范有了更深入的理解和掌握。
培训后，他们的病历书写能力得到了明显的提高，病历的规范性、准确性和完整性得到了有效保证。
四、培训反馈本次培训收到了参训人员的积极反馈。
他们认为培训内容实用且具有针对性，培训形式多样，既有理论讲解，又有实例分析和互动讨论，使培训过程更加生动有趣。
同时，他们也提出了一些建议，希望能够增加更多实际案例的讲解，以及提供更多书写规范的参考资料。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务中，病历是医生诊断和治疗的重要依据，病历的准确性和完整性对于医疗质量和患者安全至关重要。
然而，我们在进行病历审核时发现了一些问题，具体如下：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少必要的信息，如患者过敏史、既往病史、家族病史等。
这些信息的缺失可能会导致医生在诊断和治疗过程中产生误判，影响患者的治疗效果。
2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、书写不清晰的情况，导致病历内容难以辨认，给后续医疗服务带来困扰。
3. 病历记录不许确：部份病历中存在诊断错误、药物剂量错误、手术记录不完整等问题，这些错误可能会对患者的健康造成严重的影响。
二、整改措施为了解决上述问题，我们制定了以下整改措施：1. 加强医生培训：组织病历书写规范和完整性培训，提醒医生在书写病历时注意必要信息的填写，确保病历内容的完整性和准确性。
2. 引入电子病历系统：推广使用电子病历系统，减少手写病历的使用，提高病历书写的规范性和清晰度。
电子病历系统可以自动生成必填项，减少漏填的情况，并且可以方便医生进行修改和补充。
3. 强化病历审核：设立专门的病历审核岗位，对每份病历进行严格的审核，确保病历内容的准确性和合规性。
4. 建立病历质控机制：建立病历质控小组，定期对病历进行抽查和评估，及时发现问题并提出改进意见。
5. 加强沟通和协作：医生、护士和病案部门之间加强沟通和协作，及时解决病历中的问题，确保病历内容的准确性和完整性。
6. 定期开展病历质量评估：每季度开展病历质量评估，对医生的病历质量进行考核，并根据评估结果进行奖惩和培训。
7. 建立病历问题反馈机制：鼓励患者和医务人员对病历问题进行反馈，及时处理和解决问题，提高病历质量。
通过以上整改措施的实施，我们相信可以有效解决病历问题，提高病历质量，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
我们将持续关注病历质量，不断改进和优化相关工作，以确保医疗服务的质量和安全。
病历书写基本规范培训总结
病历书写基本规范培训总结病历书写是医生工作中非常重要的一项技能，准确详细的病历对于医生诊疗和患者治疗具有重要的指导和记录作用。
为了提高医生病历书写的规范性和准确性，我们举办了一次病历书写基本规范培训，下面是对本次培训的总结。
一、理论知识培训在本次培训中，我们首先进行了病历书写的理论知识培训，包括病历的定义、作用和书写要求等方面。
参与培训的医生们对病历书写的重要性有了更深刻的理解，了解了病历中各项内容的必要性和要求。
1.1 病历的定义和作用病历是医生记载患者就诊医疗行为和疾病诊治过程的一种书面记录。
它是医生与患者进行医疗服务的主要依据，同时也是医疗质量评价和医疗纠纷判定的重要参考。
病历的正确填写具有很高的法律意义和医学意义。
1.2 病历书写的要求病历书写要求准确、详细、完整、规范、清楚、简洁等。
准确是指病历中所记载的信息必须真实可靠，不可含糊不清；详细是指病历中应该记述充分，尽可能反映患者的病情；完整是指病历中应该包含完整的诊疗过程和医生的意见；规范是指病历书写应符合规定的格式和规范；清楚是指病历中所写的文字应该易于辨认，不可模模糊糊；简洁是指病历应当简明扼要，避免冗长。
二、实际操作培训在理论知识培训后，我们进行了实际操作培训。
通过案例分析和模拟演练，使医生们能够真正地学会如何书写规范的病历。
2.1 案例分析我们提供了一些真实的病例，让医生们根据病情进行病历书写。
通过讨论和研究这些案例，医生们进一步了解了不同种类病例的书写要求和技巧。
2.2 模拟演练我们组织了模拟患者就诊的场景，让医生们进行实际操作。
通过模拟演练，医生们学会了如何与患者进行正确的沟通，如何采集和记录必要的信息，如何进行初步诊断和制定治疗计划等。
三、培训总结和反馈在培训结束后，我们进行了培训总结和反馈。
医生们普遍反映，通过本次培训，他们对病历书写的重要性和要求有了更深刻的认识，也学到了很多实用的技巧和方法。
3.1 重要性认识培训后，医生们对病历的重要性有了更清楚的认识。
病历书写系列培训心得体会
病历书写系列培训心得体会作为医学生，在医学教育中，病历书写是必不可少的一个环节。
然而，在实际操作中，我们发现很多同学在病历书写上存在着许多问题，如格式不规范、语句紊乱、用词不恰当等等。
为了解决这些问题，我参加了病历书写系列培训，并获得了一些心得和体会。
首先，规范病历书写格式。
病历书写需要符合一定的格式要求，如开头写清楚患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，接着描述主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查所见、实验室检查结果等，最后进行初步诊断和治疗计划安排。
规范的病历书写格式可提高工作效率，减少纠错的可能。
其次，注意用词恰当。
病历书写需要细致入微，尽量描述清楚病情及治疗过程。
在选择词语时，需要注意语言的准确性和专业性。
要避免使用口语化的、不规范的甚至是过于简单的词汇，应该选用更加恰当、标准的专业术语。
再次，文笔需流畅、清晰。
清晰准确的语言，有助于患者和医生们更好地理解病情和掌握治疗方向。
在文笔方面，应该注重语句的连贯性和层次。
体现编辑规范和文笔流畅，可方便不同科室的医生进行查看，理解并作出相应的治疗决策。
最后，准确记录病情变化。
对于患者的病史记录是一个不断累积和更新的过程，应该及时记录患者的病情变化，如治疗效果、不良反应和病情恶化等。
此外，记录病情变化需要尽量准确和客观，尽可能地考虑各种因素的影响，避免个人主观意见干扰病情描述过程。
总而言之，病历书写是医生必备的技能之一。
通过参加病历书写系列培训，我明白了病历书写的重要性，并掌握了一些病历书写的技巧和方法，如规范病历书写格式、注意用词、文笔流畅、准确记录病情变化等，这些都是我们在未来临床工作中必不可少的技巧。
我相信，在不断地实践和探索中，我们可以进一步提高自身的能力和水平，为患者提供更好的医疗服务。
2024年病例及处方书写规范培训小结
2024年病例及处方书写规范培训小结培训目的：培训旨在提高医务人员病例及处方书写的规范性，减少错误和理解上的困惑，以提高医疗质量和安全性。
培训内容：1.病例书写规范：- 病例的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
- 描述病史时需要详细、准确地记录患者的主诉、现病史、既往史和家族史。
- 在记录体格检查时，应按系统顺序进行，全面详细地描述所见和触诊结果。
- 诊断和鉴别诊断要明确，避免使用模糊的词汇和缩写。
- 处理和治疗计划应列出具体的药物、剂量、频率以及其他治疗措施。
- 结束部分应包含总结和建议，如复查时间和后续随访计划。
2.处方书写规范：- 处方应包含患者姓名、性别、年龄、就诊日期、医生姓名和医院名称等基本信息。
- 对于每种药物，应包含药品名称、剂量、用法、频率和疗程。
药品名称应使用通用名，避免使用商标名。
- 剂量应使用标准单位，如克、毫克、国际单位等，避免使用模糊的词汇和缩写。
- 用法应具体描述，如口服、外用、顺服等，避免使用模糊的描述词汇。
- 频率应明确，如每日一次、每6小时一次等，避免使用模糊的描述词汇。
- 疗程应明确，如7天、14天等，避免使用模糊的描述词汇。
- 忌口、注意事项和不良反应应在处方上明确列出。
培训方法：- 理论讲解：介绍病例及处方书写的规范要求，强调常见的错误和不规范的表达方式，并提供正确的示例。
- 实操演练：让医务人员进行实际的病例书写和处方书写练习，提供实时的指导和反馈。
- 讨论交流：鼓励医务人员分享自己的经验和困惑，进行讨论和交流，共同提高书写规范性。
培训效果评估：- 考试：对医务人员进行书面考试，检测他们在病例书写和处方书写规范方面的掌握程度。
- 观察：在实际工作中观察医务人员的病例书写和处方书写情况，及时纠正错误并给予指导。
培训结论：通过本次培训，医务人员对病例及处方书写的规范要求有了更清晰的认识，书写的准确性和规范性得到了提高，有助于提高医疗质量和安全性。
2024年病例及处方书写规范培训小结
2024年病例及处方书写规范培训小结随着医疗行业的发展和进步，病例和处方书写的规范化程度越来越受到重视。
为了提高医生的书写能力和减少医疗纠纷的风险，我院于2024年开展了病例及处方书写规范培训。
本次培训采取了理论学习与实践演练相结合的方式，培训内容包括病例和处方的基本要求、书写规范、常见问题及解决办法等。
通过本次培训，医生们对病例和处方的书写规范有了更加深入的理解，并且书写能力得到了一定的提高。
本次培训的主要内容如下：一、病例的书写规范在病例的书写中，要求医生们注意以下几个方面：1. 书写工具要规范：使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、红笔、彩色笔等。
2. 书写要整洁：字迹清晰、工整、不要有涂改、涂抹的痕迹，不要使用涂改液。
3. 笔画要规范：字迹要端正，不要潦草，不要出现连笔、断笔的情况。
4. 内容要完整：病人的基本信息、主诉、体征、检查结果、诊断、治疗及观察等内容要完整记录。
二、处方的书写规范在处方的书写中，要求医生们注意以下几个方面：1. 书写要规范：处方必须由医生本人亲笔签名，不能使用印章代替签名。
处方使用中药必须用汉字书写，西药可以用拉丁字母书写，但必须规范准确。
2. 剂量要明确：对于西药，应注明药物的通用名称、剂型、规格、用法和用量等详细信息，以确保患者正确使用。
3. 不得使用缩写：处方中不得使用药品和剂量的缩写，应该使用完整的名称。
4. 用药禁忌要指明：对于患有特殊情况的患者，如孕妇、哺乳期妇女、老年人、儿童等，要注明用药禁忌或者特殊注意事项。
本次培训的实践演练部分，医生们通过实际的操作来提升书写规范的能力。
培训中，现场准备了书写规范的示范病历和处方，医生们通过模仿书写，逐渐熟悉规范的书写要求。
同时，医生们也分享了自己在实际工作中遇到的问题和解决办法，提高了彼此的书写能力。
通过本次培训，医生们对病例和处方的书写规范有了更深入的了解和认识。
病例和处方书写是医生工作中非常重要的一项技能，对患者的治疗效果和医疗纠纷的风险有直接的影响。
病历书写基本规范培训总结
《病历书写基本规范》培训总结
病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。
为规范病历书写，提高业务水平，近日，我院于2019年10月20日15：00在会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训。
现将总结如下：
全院医护人员参加了此次培训，培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。
强调了病历书写的重要性，让临床医师明白病历不仅反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。
要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写规范，努力提高病历书写水平，确保医疗安全。
通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、服务意识，有助于提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。
此次培训效果明显，达到了培训目的。
xxx卫生院
2019年10月23日。
病历书写培训总结
病历书写培训总结篇一：2017年新进人员病历书写培训总结 XXX X医院2017年新进员工病历书写知识培训总结根据病历质量管理的要求，我院于2017年8月22日16:00在医院四楼会议室对2017年新进医护人员进行了病历书写相关知识的培训，现将总结如下：全院有9名新进医护人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（2017年版）以及《侵权责任法》中关于病历书写的一些法律法规，通过两者的结合，突出了在病历书写过程的一些可以规避的法律问题。
在培训过程中大部分职工都认真听讲。
通过这次培训，让新进员工认识到病历书写的重要性，以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。
在培训过程中大部分职工都认真听讲，此次培训效果明显，达到了培训的目的。
2017年8月22日篇二：病历书写基本规范》（2017年版）以及《侵权责任法》中关于病历书写的一些法律法规，通过两者的结合，突出了在病历书写过程的一些可以规避的法律问题。
在培训过程中大部分职工都认真听讲。
通过这次培训，让新进员工认识到病历书写的重要性，以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。
在培训过程中大部分职工都认真听讲，此次培训效果明显，达到了培训的目的。
2017年8月22日篇二》培训总结根据病历质量管理的要求，我院于2017年8月19日14:40在医院电教室对医务人员进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：全体医务人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（2017年版）中关于病历书写的基本要求等。
我院对《军区病历书写规范》学习和调研情况总结
［ 图 分 类 号 】 Ｒ ９ ．２ 中 １７３ ３
［ 文献 标 识 码 ］ Ｃ
医师还 列举 了处 女 膜 修 补 、 胖 减 体 重 、 性 手 术 等 需 求 过 变
性住 院情况 。
［ 章编 号 】 １０ —８８ ２０ ）６０ ６ —２ 文 ０ ９０ ７ （０ ８ ０ — ８０ ０
病 历 及病 历 书写 是 医 院临 床 管 理 工作 的重 要 内容 ， 为
２ ２ ２ 根 据 临床 实 际情 况讨 论 如何 完 善 “ 断 ”的书 写要 ．． 诊 求 ： 断 是 医师 对病 人 身体 状 况及 患 病 资 料 综 合 分 析后 做 诊 出的结 论 性 意 见 ， 整 个 临 床 工 作 中起 着 提 纲 挈 领 的作 在 用， 其正 确性 直 接 影 响疾 病 的 治 疗 和 结 果 ， 以是 极 为 重 所 要 的 内容 。在 以往 病 历 书写 规 定 中 ， 关 诊 断 的 要 求不 够 有
２０ ０ ８年 ５—６月 ， 们 配合 《 区规 范》 我 军 的学 习 ， 全 院 对 临 床 医务人 员 进 行 了有 关 病 历 书写 的 专 题 培 训 。 以讲 课 和 问卷 调查 的形式 进 行 ， 白求 恩 国 际 和平 医 院李 小 平 主 请 任 针对 《 区规 范》改 进 和 新 增 加 的 内容 以 及 现 行 病 历 书 军 写 工作 中的难 点 分 ８个 专 题 进 行 讲 课 ， 在 每 次讲 课 并
病历书写及管理督查总结反馈及整改
头胸急诊外科2020年第一季度
病历书写及管理总结、督导检查反馈及科内整改记录2020年1月至3月科室病历书写管理与评价小组对科室病历随机抽查，总结并反馈以下主要问题：
一、抽查出院病历10份：甲级率≥95%，无乙级、丙级病历；
1、出院病历首页填写不完整、不规范；现病史及专科查体记录过于简单；
2、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写；
3、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断。
二、抽查住院病历5份：
1、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录；
2、既往史简单，部分既往史未及时记录；
3、部分有创操作缺有创操作记录
4、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价。
三、病案及时归档，3天归档率100%。
相关问题及病历：
1、首页填写不完整、不规范：
2、现病史及专科查体记录过于简单：
3、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写：
4、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断：
5、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录：
6、既往史简单，部分既往史未及时记录：
7、部分有创操作缺有创操作记录：
8、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价：针对以上问题，科内作出整改措施：
1、加强病历书写制度学习，提高对病历书写重要性的认识，严格执行病历书写规范；
2、上级医师及时督导，及时通知管床医师，及时更正，加强监管，端正病历书写态度；
3、加强病历书写管理，实行病历实时监控，严重问题及时处罚。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
山西医学科学院山西大医院
《病历书写规范培训》评审专家交流会
总结反馈
为期两周的《病历书写规范培训》评审专家交流会于4月21日落下帷幕，来自全院各临床科室的38位专家进行了PPT汇报，针对交流会上大家反映的诸多共性问题，严格按照国家卫计委关于病历书写的规范要求，经专家讨论后达成一致意见，汇总反馈如下：
一、病案首页
1、首页中出院诊断的排列顺序可以与入院记录及出院记录中的诊断顺序不一致。
首页主要诊断遵循对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为诊断原则，入院记录和出院记录诊断排序以病因诊断为主，做到主次分明。
2、首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，科室三级医师梯队不健全的，上级医师可代下级医师签字。
二、入院记录
1、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3、入院记录最后只写初步诊断，不再写最后诊断，补充和修正诊断在病程记录中及时体现。
三、病程记录
1、疑难危重讨论记录
凡遇疑难病例（入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳）、危重病例必须进行病例讨论；病程中以“疑难危重病例讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结；在病程中续页记录，无需另页打印。
2、抢救记录
应由参与抢救的当班医师书写，时间精确到分钟，并确保医疗和护理记录的一致性。
3、会诊记录
（1）申请会诊记录应当写明患者简要病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，并由申请会诊医师签名。
（2）会诊医师进行有创操作的，由操作者在会诊记录单上书写操作记录，可续页。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4、术前讨论与术前小结
（1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
手术前在科主任（或主任医师或副主任医师）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
病程中以“术前讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，
病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结。
（2）术前小结是在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（3）术前讨论在前，术前小结在后，术前讨论的部分内容可以在术前小结中有所体现。
5、手术记录
是手术者在术后24小时内完成的记录，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者签名。
6、出院小结
作为出院前的最后一个病程记录，要求写明疾病的治疗及转归，上级医师明确出院的指示等，题目可以不写“出院小结”。
四、其他
1、病危（重）通知书
需有主治医师和（副）主任医师签字，其中（副）主任医师签字可以是科主任，也可以是带组组长签字。
2、知情同意及授权委托书
应由患者本人知情同意，患者及其法定代理人或近亲属作为委托人签署授权委托书，并行使相关知情同意权。
无主患者相关知情同意书须经两名以上医护人员签字。
3、化验单可以用A4纸打印，异常结果红笔标注。
4、住院病历中仅出院记录和手术记录须另页书写，术后首程需另起一页，之后的病程连续记录。
医务处
2017年5月2日。