《病历书写规范培训》评审专家交流会总结反馈

山西医学科学院山西大医院

《病历书写规范培训》评审专家交流会

总结反馈

为期两周的《病历书写规范培训》评审专家交流会于4月21日落下帷幕，来自全院各临床科室的38位专家进行了PPT汇报，针对交流会上大家反映的诸多共性问题，严格按照国家卫计委关于病历书写的规范要求，经专家讨论后达成一致意见，汇总反馈如下：

一、病案首页

1、首页中出院诊断的排列顺序可以与入院记录及出院记录中的诊断顺序不一致。首页主要诊断遵循对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为诊断原则，入院记录和出院记录诊断排序以病因诊断为主，做到主次分明。

2、首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，科室三级医师梯队不健全的，上级医师可代下级医师签字。

二、入院记录

1、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

3、入院记录最后只写初步诊断，不再写最后诊断，补充和修正诊断在病程记录中及时体现。

三、病程记录

1、疑难危重讨论记录

凡遇疑难病例（入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳）、危重病例必须进行病例讨论；病程中以“疑难危重病例讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结；在病程中续页记录，无需另页打印。

2、抢救记录

应由参与抢救的当班医师书写，时间精确到分钟，并确保医疗和护理记录的一致性。

3、会诊记录

（1）申请会诊记录应当写明患者简要病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，并由申请会诊医师签名。

（2）会诊医师进行有创操作的，由操作者在会诊记录单上书写操作记录，可续页。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4、术前讨论与术前小结

（1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。手术前在科主任（或主任医师或副主任医师）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

病程中以“术前讨论”为题目书写，同时记录在专用记录本上，

病程记录为实际讨论内容的提炼、概况和总结。

（2）术前小结是在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（3）术前讨论在前，术前小结在后，术前讨论的部分内容可以在术前小结中有所体现。

5、手术记录

是手术者在术后24小时内完成的记录，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者签名。

6、出院小结

作为出院前的最后一个病程记录，要求写明疾病的治疗及转归，上级医师明确出院的指示等，题目可以不写“出院小结”。

四、其他

1、病危（重）通知书

需有主治医师和（副）主任医师签字，其中（副）主任医师签字可以是科主任，也可以是带组组长签字。

2、知情同意及授权委托书

应由患者本人知情同意，患者及其法定代理人或近亲属作为委托人签署授权委托书，并行使相关知情同意权。

无主患者相关知情同意书须经两名以上医护人员签字。

3、化验单可以用A4纸打印，异常结果红笔标注。

4、住院病历中仅出院记录和手术记录须另页书写，术后首程需另起一页，之后的病程连续记录。

医务处

2017年5月2日