急性脑梗死患者的局部动脉溶栓治疗.
急性脑梗死的溶栓治疗
急性脑梗死的溶栓治疗脑血管病己成为威胁人类健康的最严重的疾病之一,脑梗死致残率高,且易复发,使患者的生存质量严重下降。
近年来,国内外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研究, 现就溶栓治疗的安全时间窗、溶栓剂的选择、剂量、给药途径与疗效的关系、并发症的防治等问题综述如下。
1溶栓治疗的安全时间窗溶栓治疗的安全时间窗,目前仍无定论。
受动物实验提示多数学者认为,急性脑梗死的治疗时间窗是3～6小时［1］,美国国立卫生研究院的rt-PA临床试验将时间窗定在3小时内［2］。
根据3～6小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已取得成果［3,4］,而许多学者对于6小时之外的延迟溶栓研究也取得一定效果［1,4］。
从各研究得出的不同时间窗说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异,国外一些学者利用PET研究显示,缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发病24小时,少数人甚至长达48小时［5,6］。
Warach等［7］亦通过弥散加权磁共振成像(DWI)技术寻找出半暗带的存在信息。
因此,如何确定安全时间窗的个体化方案,有待于临床及辅助检查的进一步完善。
2临床应用与临床疗效 2.1常用溶栓剂实验和临床较为常用的溶栓药物包括链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织或重组型纤溶酶原激活剂(t-pa/rtpa)。
SK、UK为非选择性纤维蛋白溶解剂,能使血栓及血浆内的纤溶酶原激活而产生全身高纤溶血状态。
t-pa/rtpa则可选择性激活血栓部位的纤溶酶原,使其在局部转变成纤溶酶,从而溶解血栓,溶栓速度快,代谢迅速,能避免纤维蛋白原血症和保持最低的纤维蛋白原的降解［8,9］,国外静脉溶栓应用较多,但由于其价格昂贵限制了其在国内的广泛应用。
除此之外,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scupa)目前尚处于动物实验阶段。
基因重组葡激酶(r-sak)同样具有选择性溶栓特点,现尚处于实验研究阶段。
2.2给药途径、剂量及持续时间溶栓剂的给药方法有静脉滴注、颈内动脉灌注及导管介入治疗。
急性脑梗塞溶栓治疗
脑缺血的病理生理学： 中心缺血区与缺血半暗带
低灌注区
半暗带 坏死区域核心
缺血与时间的关系 起病后1小时
缺血半暗带，溶栓治疗的基础
起病后3小时
挽救梗死组织周边存在的半暗带是 缺血性卒中现代治疗的基础
梗死中心
缺血半暗带 血凝块
急性缺血性脑梗死的处理－ 溶栓治疗是建立再灌注的有效治疗手段
SITS-MOST (欧洲)
ECASS /II (欧洲)
STARS (美国)
ATLANTIS (美国)
3小时
Cases (加拿大)
rt-PA被各国指南均以A级推荐在急性缺 血性脑卒中
早期患者首选静脉溶栓治疗
美国卒中协会（ASA）2003、2005、2007
年、加拿大2006年、澳大利亚2007年的指南 均指出应在3小时内溶栓 2009年１月欧洲卒中组织（ESO）对静脉溶栓治疗的最新更新
详情请见产品说明书
rt-PA——不良反应处理方法
如果有潜在的出血危险尤其是脑出血，则应停止溶栓治疗。
因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给 予凝血因子。
大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压 迫损伤血管来控制出血。
如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋 白。对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包 括冷沉淀物，新鲜冻干血浆和血小板，每次使用后应做临床 及实验室的再次评估。
rt-PA （n=312) 安慰剂(n=312)
随机分组后的天数
生存率(%)
rt-PA全球第一个也是唯一一个被循证医学证明和 批准用于缺血性卒中急性期治疗的溶栓药物
急性脑梗死的动脉内超选择溶栓治疗临床研究
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Ｕ，Ｉ Ｈ发生 率为 ２７ ， 合文献 报道 ＳＣ ．％ 综
和本 研 究 结 果 ， 激 酶 用 量 不 超 过 １０万 尿 ０
ｕ进行动脉 内溶栓还是相对安全的。 综 上 所述 ， 常规 治 疗 相 比 ， 于急 性 与 对 脑梗死患者动脉 内应用尿激酶加机械溶栓
显有效 ， 且相对安全 ； 如果选择剂量合适 ，
Ｕ Ｋ是 相 对 安 全 的溶 栓 药物 。
关键词
脑梗死
】 ０２ ２． ４
动脉 溶 栓
尿 激 酶
机 械 性 破 栓 急 性
是安全有效 的； 如果选择剂量合适 ， 尿激酶 是相对安全的溶栓药物。但 这些结论 尚需
多 中心 、 本 、 大样 随机 、 盲 、 照 的研 究 证 双 对
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研究要求者有 ３ ６例。 对照 组治 疗 ： 口服阿 司匹林 ３０ ｇ 日， ０ｍ ／
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急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。
快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。
急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。
最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。
规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。
为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施：1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。
2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。
选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。
除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。
对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。
提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。
出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。
尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。
做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。
动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18-80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3-6小时内（对于前循环6-12小时内，后循环6-24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。
急性脑梗死患者不同时间窗动脉溶栓治疗的疗效观察
急性脑梗死患者不同时间窗动脉溶栓治疗的疗效观察程锐【期刊名称】《中国保健营养：临床医学学刊》【年(卷),期】2009(018)008【摘要】目的观察颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）和稚2基底动脉（VBA）闭塞致急性脑梗死患者不同时间窗动咏溶栓治疗的疗效。
方法分别对19例发病〈6h及21例发病6～9h不同血管（ICA12例，MCA18例，VBA10例）闭塞患者，根据头颅磁共振灌,iYJ~权成像（PWI）／弥散加权成像（DWI）≥20％的急性脑梗死患者行动脉内超选择性重组组织型纤溶酶原激活物（r2tPA）溶栓治疗。
治疗前后进行卒中量表（NIH2SS）评分，治疗后90d用修正Rallkin量表（MRS）评价临床预后。
结果溶栓后血管再通率：MCA组77．8％，VBA组5010％，ICA组33．3％，3组间差异有统计学意义（均P〈0．05）。
发病〈6h 组和6～9h组患者溶栓治疗后NIHSS评分比治疗前明显改善（均P〈0．05），两组间NIHSS的改善程度差异无统计学意义（P〉0．05）。
治疗后90d时预后良好率：MCA组77．8％，ICA组41．7％，VBA组30．0％．3组间差异有统计学意义（均P〈0．05）。
术后发生颅内出血4例，血管再闭塞1例。
结论动脉溶栓治疗MCA闭塞的疗效最好．ICA闭塞次之，VBA闭塞较差。
动脉溶栓时间窗〈6h与6～9h的疗效无明显差异。
提示对PWI／DWI不匹配的患者，动脉溶栓治疗时间窗可放宽到9h，【总页数】3页(P76-78)【作者】程锐【作者单位】吉林省桦甸市人民医院神经科,132400【正文语种】中文【中图分类】R742【相关文献】1.急性脑梗死动脉溶栓治疗不同时间窗的临床疗效分析 [J], 许学明;樊庆胜2.在不同时间窗应用动脉溶栓治疗急性脑梗死临床观察 [J], 王慧杰;高筱雅;赵秀华3.不同时间窗超选择眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的疗效观察 [J], 聂大奥;谌燕飞;焦立群;陈俊抛;胡欢;徐基瑛4.不同动脉供血区急性脑梗死患者不同时间窗动脉溶栓治疗的疗效观察 [J], 毕敏;廖晓凌;马琪林;童绥君;黄远亮;鲁丛霞;曲红丽;高培毅;王拥军;王伊龙5.不同时间窗阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察 [J], 刘汉臣;张琦;王杰斌因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
急性脑梗死行脑动脉介入溶栓手术的疗效及NIHSS评分影响
急性脑梗死行脑动脉介入溶栓手术的疗效及 NIHSS评分影响关键词：急性脑梗死；脑动脉介入溶栓手术；疗效急性脑梗死为常见的脑血管疾病，具有起病急、发生率高、病程进展快等特点，若患者未及时接受治疗，可对其产生严重、不可逆的损伤，同时对于患者身心健康、生存率造成严重威胁，故该疾病存在较大危急性，需要实施有效救治。
溶栓治疗为临床改善患者疾病症状、挽救生命安全的重要手段，主要包括动脉溶栓与静脉溶栓，均可有效疏通闭塞血管，恢复脑血流，改善脑组织缺氧、缺血情况。
动脉介入溶栓术以全脑数字剪影血管造影图像技术为基础，可明确判断脑梗死部位，同时通过Seldinger技术进行动脉内溶栓[1]。
本次研究通过回顾性分析方式选择医院神经内科诊疗的88例患者实施分析，重点评价了脑动脉介入溶栓手术对于患者的影响，报道内容如下。
1资料与方法1.1一般资料本次实验开始至结束日期为2020年8月~2021年8月，研究主体为医院诊治的88例急性脑梗死患者，研究分组方式为奇偶法，其中44例患者作为对照组，剩余44例患者作为研究组。
研究组年龄区间是53~79岁，均值（66.05±5.22）岁；男女比例24：20。
对照组年龄区间是54~78岁，均值（66.03±5.29）岁；男女比例是25：19。
通过SPSS23.0软件分析基线资料，确定差异无统计学意义，P＞0.05。
1.2方法两组患者均密切监护生命体征，必要时予以机械通气，保证呼吸通畅。
对照组患者实施静脉溶栓治疗，将100万U尿激酶（H20033052；广东建信制药股份有限公司）加入150ml氯化钠（0.9%）溶液中静滴，控制静滴时间在30min以内。
研究组应用脑动脉介入溶栓手术进行治疗，经右侧股动脉实施Seldinger法进行穿刺，经全脑数字减影血管造影确定梗死病灶部位，于开口部位放置微导管，对于无堵塞的血管，在相应供血动脉部位静滴50U尿激酶+60ml氯化钠（0.9%），间隔10min后待血管再通后停止治疗。
急性脑梗死动脉内溶栓治疗的研究进展
范 围 的 缺血 组 织 即 缺 血半 暗 带 ， 能 早 期 使 闭 塞 血 管 再 开 通 ， 如 恢
复 脑 血 流 ，则 可 有 望挽 救 此 区 的脑 组 织 免 于 坏 死 ．缩 小 梗死 体 积 。 一 般在 动 脉 内血栓 形 成 后 ， 体 内纤 溶 系 统 自然 发 挥 作 用 ， 机 使 纤 维 蛋 白溶 解 而 使 闭塞 的 血 管 发生 自然 开 通 ，再 开通 的 高 峰 期 一般 在 ３ ４ 。但 由于 闭 塞 血 管再 开通 的时 问 较 长 梗 死 的 脑组 ￣ｄ 织 已大 量坏 死 （ 死 中 心 的脑 组 织 在 几分 钟 内 即 可 发 生 不 可逆 梗 的 坏 死 ） 因 而病 变 脑组 织 损 害 较 重 ． 遗 留不 同程 度 的后 遗 症 。 ， 而 溶 栓 治疗 是 在 病 后 早期 应 用 溶 栓 剂 ．可使 血浆 纤 溶 酶 原转 变 为 纤 溶酶 ，将 血 栓 内 不溶 性 的 纤 维 蛋 白 裂解 成 可 溶性 纤 维 蛋 白碎
ｌ 介入 溶 栓 治 疗 的理 论 依 据
目前 国外 提 出或 已经 使 用 的 患 者选 择 标 准包 括 ：严 重 神 经
障 碍 ［ 国 国立 卫 生 研 究 院 中 风 量 表 （ ＨＳ ） 分 ≥ １ ， ， 美 ＮＩ Ｓ 评 Ｏｎ１ 症 Ｅ２ １
状出现后 ３６ ． ｈ之 内 Ｄ ． 期 有 大 手 术 史 （４ － － ３近 ］ １ｄ内 ） 以 及 颈 郎 或 颅 内 大血 管梗 塞 ［．， 。而 国 内 目前 仍 无统 一 的选 择 标 准 。王 一 １５ ） ２ １ １６
３ 介入 溶 栓 的 适 应 证 （ 择 标 准 ） 选
急性脑梗死动脉溶栓治疗的护理
急性脑梗死动脉溶栓治疗的护理脑血管病具有发病率高,致残率高,死亡率高等特点,是严重威胁人类健康的疾病之一,其中缺血性脑血管病占80%左右,现在由于神经影像的发展,新一代溶栓药物的研制,通过脑血管的介入性再通技术极大地缩短了脑缺血的时间,最大限度的保护并恢复脑组织的正常功能。
现将我科50例急性脑梗死介入溶栓治疗与护理体会报告如下:1 临床资料1.1 一般资料:我科2014年3月~2015年3月收治的静脉选择性溶栓治疗急性脑梗死患者,共50例,平均年龄62岁,其中男34例,女16例。
颈内动脉(ICA)闭塞15例,大脑中动脉(MCA)闭塞20例,椎基底动脉(VA-BA)系统闭塞5例,造影阳性(N)10例。
溶栓药物系用尿激酶25万单位/支。
50例患者均在发病6小时内急诊行介入动脉溶栓治疗。
1.2 治疗方法:术前行NZHSS神经功能评分、血常规、凝机能、血糖、心电图及头颅CT检查与确诊。
首先,经A插管完成脑血管造影(CDSA),及结合临床表现行血管定位。
根据阻塞血管程度来应用尿激酶剂量。
所有患者术后立即检测血小板及凝血功能,术后24小时长队复查头颅CT。
术后给予扩容、抗凝、改善微循环治疗。
2 护理2.1 术前护理:快速评估中枢神经系统功能,监测生命体征。
迅速完成各项检查及术前准备。
在做术前准备同时给予患者相应心理支持,消除患者恐惧心理,使其积极配合治疗。
2.2 术中配合:协助病人摆平卧位,双下肢略外展、外旋,暴露穿刺部位并注意保暖;建立静脉通道,给予心电、血压、指脉氧监测、低流量吸氧。
严密观察病情变化。
备齐术中物品及药品。
配合医生手术术毕,送病人回病房,与病房护士交接。
2.3 术后护理:严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征、语言、四肢肌力及感觉等变化。
注意观察有无脑水肿,颅内出血等并发症发生。
给予脱水降颅压药物,指导病人保持情绪稳定,勿激动、保持大便通畅等使颅内压增高的因素。
本例无严重脑水肿、脑出血等并发症发生。
急性脑梗死动脉溶栓治疗的术中配合及围手术期护理
收 稿 日期 ： ０ ７ ２—２ ２ ０ —１ １
其安置在监护病房以便于观察 ， 设专人护理。按 医嘱对患者双侧腹股沟及会 阴部常规清洁备皮。
急性 脑 梗 死 动 脉 溶 栓 治 疗 的术 中配 合 及 围手 术 期 护 理
王凌云 金 华玲２ ，
（ 江苏省扬 州市第一人 民医院 ， ． 入放射科 ；２ １介 ．神经 内科 ， 江苏 扬州 ，２５ ０ ） ２ ０ １
关 键 词 ： 梗 死 ；溶 栓 ； 理 脑 护 中 图分 类 号 ： ４ ３ ５ Ｒ ７ ． 文献标识码 ： Ａ 文章 编 号 ：１７ －３ ３２ ０ ）４０ ４ －２ ６ ２２ ５ （ ０８ ０ －０ ８０
Байду номын сангаас
作者简介：王凌云（９ ０一） １７ ，女 ，江苏宝应人 ，主管护师。
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搏、 呼吸、 血压的变化 ， 协助 医师快速检查 心、 、 肝 肾各 脏器 的功 能 情况 ， 化验 血 常 规 、 出凝 血 时 间 、 凝 血酶 原 时间 、 维 蛋 白原 等 。 纤
患 者 的安置 ： 决 定 实 施 溶 栓 治疗 的患 者将 对
不清术中出现躁动者给予静脉推注安定镇静。经
２ 护
理
２． 溶 栓 前 护 理 １
健康 宣教 ： 由于疾病 导 致 的残障来 得太 突然 ，
患者均于发病后 ６ｈ人院， 经专科 医生诊断为急
性脑梗死 。所有 患 者均行 Ｃ Ｔ扫 描 以排 除脑 出血 及 蛛 网膜 下腔 出血 ， 磁共 振 检 查 存 在 弥散 加 权 成 像 与灌注成 像不 匹 配区 （ 即缺血 半 暗带 ）血 常 规 、 ， 凝 血功能 、 血生 化检查 均无 动 脉造影 检查禁 忌症 。 １ 患者颈 内动脉 系统 梗死 ８例 ， 基底 动 脉 系 ０例 椎
急性脑梗死溶栓诊治指南2022版
急性脑梗死溶栓诊治指南2022版下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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局部动脉溶栓联合机械碎栓治疗急性脑梗死的临床应用
（ ｐ ｒ ｎ ｆ ｎｅｖｎｉ ａ Ｒ ｄｏｏｙ Ｍｏ ｇｌ — ｈｎ ｓ ｓｉ ａｔ ｉ ， ａｔｕ ０ ４ ， ｈｎ） Ｄｅ ａｔ ｔ ｔｒｅ ｔ ｎ ｌ ａ ｉ ｇ ， ｎ ｏｉ Ｃ ｉｅｅＨｏｐｔ ｉ Ｂ ｏ ｕ Ｃｔ Ｂ ｏｏ １ ０ ０ Ｃ ｉａ ｍｅ ｏ Ｉ ｏ ｌ ａ ｌ ａ ｎ ｏ ｙ ４ ［ ｂ ｔａ ｔ Ａ ｓ ｃ］Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｔｄ ｅｆａｉｉｔ， ａ ｔ ｎ ｆｃｃ ｆｏ ａ ａｔｒ ｌ ｈｏ ｂ ｌｓ ｏ ｉｅ ｔ ｃ ａｉａ ｒ ｊｃｉ ： ｏｓ ｙｔ ｅｓ ｌｙ ｓｆ ｙａ ｄｅ ｉａｙｏ ｃｌ ｒ ｉ ｒｍ ｏｙｉ ｃｍｂｎ ｄｗｉ ｍｅｈ ｎｃｌ ｖ ｕ ｈ ｂｉ ｅ ｆ ｌ ｅａｔ ｓ ｈ
脉 闭 塞 ４例 。 发 现 症 状 到 溶 栓 治 疗 时 间 均 为 ６ｈ以 内 ， 组 均 经 Ｃ 从 全 Ｔ证 实 无 脑 出 血 １ ６例 血 管 完 全 或 部 分 再 通 ， 未 通 。 论 ： 选 择 性 局 部 动 脉 溶 栓 联 合 机 械 碎 栓 治 疗 ６ｈ以 内 急 性 脑 梗 死 ， ２例 结 超 能 使 闭塞血管 尽快 开 通 ， 一 种 比较 安全有 效 的治 疗方 法 。 是
ｔｒｍｂ ｃｏ ｎ ｔｅｔｅ ｔ ｎ ｆａ ｕ ｅｃ ｒｂ ａ ｎａｃｉｎ Ｍ ｅｈ ｄ ：１ ａ ｅ ｆｐ ｔ ｎ ｓｗｉ ｃ ｔ ｅｅ ｒ ｎａｃｉｎ ｉ — ｈ ｏ ｅ ｔｍｙ ｉ ｈ ｒａｍｅ ｔｏ ｃ ｔ ｅｅ ｒｌｉｆｒｔｏ ． ｔ ｏ ｓ ｃ ｓｓｏ ａｉ ｔ ｔ ａ ｕ ｅｃ ｒｂ ａ ｉｆｒｔ ｎ ８ ｅ ｈ ｌ ｏ
・
工作 探讨 ・
２１ ０ ０年 １ ２月 第 ７卷 第 ３ ６期
溶栓规范
成都市第三人民医院神经内科急性脑梗死的规范化溶栓治疗（注：下文中凡引用《中国脑血管病防治指南》的内容，均以加粗字体及下划线表示。
）一、颈动脉系统急性脑梗死的溶栓治疗方案1．溶栓入选标准：(1)、年龄18—75岁；(2)、临床表现为急性缺血性卒中，症状持续> 30分钟，但在6小时以内，治疗前无明显改善；(3)、治疗前脑CT已排除颅内出血，且无明显的责任病灶的梗死低密度改变；(4)、无昏睡、昏迷等严重意识障碍，(5)、卒中引起可评估的神经缺损，如语言、认知、运动障碍（面瘫及明显偏瘫，肌力0一Ⅲ级，若为轻瘫，则需同时伴有面瘫或/和失语等症状）；(6)、卒中引起可评估的神经缺损评分，NIHSS评分7～22分；(7)、患者或家属签署溶栓治疗知情同意书。
(8)、溶栓治疗应尽早进行，最好在3小时以内，争取在6小时内，超过6小时但在9小时内的病例，如多模式影像学支持尚有缺血半暗带存在，也可考虑溶栓，（进展性卒中，以病情加重时的时间为起点开始计算，不以最初发病时间为起点计算）；注：如患者就诊治时，发病时间已超过3小时，但尚在9小时内，其入选标准除符合上述标准外，还需满足下列多模式影像检查的条件：①、累及半球的CTP或PWI异常灌注区域最大直径＞2cm；②、CTP/CTA-SI或PWI/DWI不匹配区域≥20%；③、CTA显示大血管TICI分级为0级或1级；2．溶栓排除标准：(1)、溶栓治疗之前，临床表现已出现明显改善；(2)、轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调和构音不清及肢体轻瘫；(3)、近6个月有脑出血或蛛网膜下腔出血史；近3个月有脑梗死史(但无明显肢体瘫痪等表现的腔隙性脑梗死不受影响)；(4)、近6个月内患有出血性疾病或有出血倾向的，如消化道出血、糖尿病性出血性视网膜炎等；(5)、近3个月内急性心肌梗死、感染性心内膜炎、心包炎、心肌炎等；(6)、近6周内外科手术、严重创伤、器官活检及妊娠、分娩、哺乳期；(7)、颅内动脉瘤；动静脉畸形；颅内肿瘤；颅内、脊柱手术者；(8)、卒中发作时有癫痫发作(9)、发病前48小时内应用肝素等抗凝治疗，且aPTT超出正常值上限或/和INR INR＞1.5；(10)、严重心、肺、肾或肝功能不全，恶性肿瘤，(11)、未控制的血压，未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg；或是指收缩压＜100mmHg，疑为血液动力学机制所致的脑梗死者；（12）、血小板计数＜100000／mm3（13）、血糖＜2.7mmol／L或＞22.2mmol／L；（14）、对溶栓剂成分或其他组成成分过敏。
急性脑梗死溶栓治疗的现状与进展
急性脑梗死溶栓治疗的现状与进展急性脑梗死是由于脑动脉闭塞，导致该血管供血区的脑组织缺血、缺氧性坏死，并出现瘫痪、语言功能障碍等相应部位的临床症状和体征，其发病率、致残率、死亡率均高，给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。
因此研究有效的急性脑梗死治疗方法尤为重要。
而溶栓治疗是目前国内外唯一公认积极有效治疗急性脑梗死的方法[1]。
本文就急性脑梗死患者的溶栓治疗的研究进展进行综述，为改善患者的治疗质量提供依据，现报道如下。
1 溶栓治疗的理论基础脑组织中几乎无能量储备，因而对缺血缺氧非常敏感，因此脑组织必须有连续不断的血液供应。
当局部脑组织血流量下降到正常值的40%时，首先会出现脑电功能障碍；当局部脑组织的血流量下降到正常值的30%时，会出现神经细胞的电衰竭，此时神经传导就会消失，但神经元仅仅丧失部分功能，在形态和结构上的改变很轻微；而当局部血流量下降到正常值的15%～20%时，神经细胞就会出现膜衰竭，膜衰竭后6～8h会出现神经细胞相继性坏死，此时即使恢复局部缺血脑组织的血流量，也无法恢复梗死神经细胞的相关功能。
而介于电衰竭与膜衰竭域值之间的脑组织被称为缺血半暗带，该部分脑组织为可逆状态，其仅有不同程度的功能障碍，形态和结构尚完整，如能迅速恢复局部脑血流量，仍可以恢复其生物活性，从而阻止其发展成为梗死灶。
但如果局部缺血脑组织血流量小于正常值的15%，则任何治疗方法均难以逆转；有研究[2]表明当局部血流量介于20%～35%之间时，如能及时积极溶栓治疗，则效果明显，可以恢复部分甚至全部功能。
2 溶栓治疗的时间窗Lees等的荟萃分析表明溶栓开始时间越早，疗效越好[3]。
因此为提高溶栓治疗的成功率及疗效，临床上溶栓治疗以”时间窗”为主要参考依据。
目前被广泛接受的溶栓治疗时间窗为3～6h，然而由于各种原因临床上大部分患者入院后都已超过了时间窗，仅很少部分患者能在发病后6h以内接受溶栓治疗，因此研究6h时间窗以外的溶栓治疗更具有临床意义[4]。
脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症
脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症脑梗死是指脑部血液供应障碍，脑组织缺血缺氧，导致局部脑组织发生软化坏死。
又称缺血性脑卒中，主要原因是由于脑血管出现动脉粥样硬化和血栓形成，是血管变得狭窄或者完全闭塞，导致血液供应障碍。
急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。
脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。
近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。
选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课题之一。
动物实验大鼠为4h左右，猴为3h人也应该是3h左右，提出发病后6h的疗效可疑一般文献报道用于发病后6h内是溶栓的时间窗。
另外由于溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要。
北京医科大学第一医院用尿激酶(UK)经静脉对43例急性脑梗死患者进行了观察，并制订了一个初步的入选标准，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治疗仍在研究探索阶段。
无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应证和禁忌证。
(1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。
②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。
⑥患者家属需签字同意(2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。
②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s 者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。
急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗【最新版】
不足 介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果
1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果 2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓 3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓 4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓
显微导管超选择动脉溶栓
溶栓治疗
溶栓只有一条最简单的原则： “Time is Brain” 参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则
溶栓治疗推荐意见
对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证 据)和3～4．5 h (1级推荐，B级证据)的 患者，应根据适应证 严格筛选患者，尽快 静脉给予rtPA溶栓治疗
的证据 (6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后 (7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗
禁忌症和药物相互作用
禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒中史、近期颅内或脊 髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、 动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压
(2)静脉rt-PA治疗发病超过4.5h的急性缺血性中风的益处是较小的， 但在一些选择性的病人中可出现
(3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些 意识清醒的中风病人
多中心提供的溶栓建议
(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗 (5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐
药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立得、波 立维都可增大出血危险性
➢ 动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减 少药物使用量
➢ 使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度 ➢ 可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间 ➢ 非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约50%-71%（静脉
局部动脉溶栓治疗急性颈内动脉系统脑梗死
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９ ７８ ・
四川 医 学 ２０ ０８年 ８门第 ２ ９卷（ ８期 ） Ｓ ｈａ ｌｄ ａ Ｊｕｎｌ２０ ．＿ ．９ Ｎ ． 第 ｉ ｕｎ￣ ｉ ｌｏｒａ ，０８ ｝２２ ， ｏ８ ｃ ｅｃ ｏ
论 著
局 部动 脉 溶栓 治疗 急性 颈 内动脉 系统脑 梗 死
【 键 词 】 脑 梗 死 ； 脉 溶 栓 ； 激 酶 关 动 尿 【 图分 类 号 】 Ｒ７３３ 中 ４ ．３ 【 献标识码 】 Ａ 文 【 文章 编号 】 １０．５ ｌ２０ ）８０７ ．３ ０４００ （０８ ０．９８０
Ｌ ｃ ｌｉｔａａｔｒ ｌｔｒ ｍｂ ｌｓ ｉ ｃ ｔ ｅ ｅ ｒｌｉｆｒ ｔ ｎ ｏ ｈ ｎｅ ｉｒ ｃｒｕａｉｎ． Ｉ ｉｙｎ Ｙ Ｅ ∽ｎｙ 。 Ｉ ｏ ａ ｎｒ－ ｒｅ ｉ ｈ ｏ ｏｙ￣ ｎ ａ ｕｅ ｃｒ ｂ ａ ｎａ ｃｉ ｆｔ ｅａ ｔｒｏ ｉｃ ｌｔ ａ ｏ ｏ Ｑ Ｎ Ｂ —ｏｇ。 Ｕ —ｅ Ｘ Ｇ ｎ － ｉ ｅ ａ ． ｐ ｒ ｎ ｆＮ ｕｏ ｇ ｔｅＰ ｏｌ＇Ｈ ｓｉ ｌ ｆ ｌ ｔ ｏ￣ ａｇ Ｍｅｉａ ｏｌ ｅ， ｈｙ ｎ， ｂｉ ４ ００， ｈｎ ａ ｇ ｒ ｎ ｔ １ Ｄｅａｔ ｔｏ ｅｒｌ ｙ，ｈ ｅｐｅｓ ｏｐｔ ｆ ｉ ｅ ｔ ｍｙ ｎ ｄｃｌＣ ｌｇ Ｓ ｉａ Ｈｕｅ ２０ Ｃ ｉａ ｕ ｇ。 ｍｅ ｏ ａＡ ａｄ ｉ ｅ ４
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改善网状结构的功能,利于患者意识恢复和清醒¨o.13]。
HBO治疗还可增强吞噬细胞吞噬和消化坏死组织和细胞的能力、加速病灶清除和血肿吸收, 利于组织修复等作用。
本研究通过对9个(共包括 3916例患者符合纳入标准的随机对照试验进行系统评价,说明辅用HBO综合治疗可显著提高颅脑损伤患者的总有效率,与郑德群等¨副研究结果一致, HBO治疗还能明显降低颅脑损伤患者的病死率。
但本研究中GCS评分和病死率比较的结果分别仅基于2个对照试验,偶然性较大,对这两个结果的参考应持谨慎态度。
另外,本研究未对HBO综合治疗的副作用进行评价,HBO治疗要注意禁忌证和副作用,否则可能会导致不良后果,引起机体损伤。
综上所述,辅用HBO进行综合治疗颅脑损伤疗效确切、经济,可以缩短患者的住院时间和降低患者的经济负担,并能提高颅脑损伤患者的生存质量。
参考文献[1]王建清,徐福林,周蒙寅,等.高压氧治疗颅脑外伤 1081例疗效观察[J].中国临床神经科学,2002,10 (1:88-89.[2]徐培强,丁德武,李新华,等.高压氧治疗脑外伤135例分析[J].中国基层医药,2004,11(4:433.[3]陈莉萍,毛雅君,杨震,等.高压氧对颅脑外伤的疗效观察[J].临床军医杂志,2003,31(5:111.[4]孟庆荣,孙学斌.高压氧治疗脑外伤132例I临床分析・595・[J].宁夏医学院学报,2000,22(1:20-21.[5]杨守群.高压氧综合治疗脑外伤180例[J].中国临床康复,2002,6(12:1799.[6]李志才,栾梅红,李少勇.高压氧并体外反搏治疗颅脑损伤后综合征170例[J].中华理疗杂志,1996,19 (2:120.121.[7]熊晖,王允胜,汤成莲,等.脑活素并高压氧治疗重型颅脑损伤[J].中华理疗杂志,1996,19(2:105.106. [8]马捷,徐福林,唐晓炜,等.重型颅脑损伤患者术后行高压氧辅助治疗的疗效观察[J].中国临床医学, .2005,12(2:313_314.[9]陈志斌,张木根,林庆喜.尼莫地平联合高压氧治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].海南医学,2007,18(1:2-3. [10]尚利宏.高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病60例 [J].新乡医学院学报,2003,20(6:425-426.[11]李矗,曹锦泉,孙强,等.高压氧综合治疗高原反应并发动眼神经麻痹1例[J].中国临床保健杂志,2008, 1l(1:92.[12]唐超,贾德群,韩和平.高压氧治疗脑弥漫性轴索损伤的疗效观察[J].中国临床保健杂志,2008,11(1: 195.196.[13]郑德群,汪彤彤,岳培东.高压氧对GCS 3~8分的重型颅脑损伤患者的治疗作用[J].安徽医药,2008,12 (5:443鞘.(收稿日期:2008-09.10急性脑梗死患者的局部动脉溶栓治疗秦碧勇,席刚明,叶飞,庄凤娟(郧阳医学院附属人民医院神经内科,十堰442000・论著・[摘要]目的观察局部注射尿激酶动脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及并发症。
方法对48例发病于6h内的急性脑梗死患者行动脉内超选择性尿激酶溶栓治疗。
其中颈内动脉主干闭塞5例(10.4%,大脑中动脉主干及分支闭塞36例(75.O%,大脑前动脉闭塞4例(8.3%,椎基底动脉闭塞3例(6.3%。
结果经溶解血栓治疗后完全再通28例(58.3%,部分再通1I例(22.9%,未通9例(18.8%;溶解血栓治疗后3个月疗效良好的患者33例,疗效差者15例;39例溶通患者中疗效良好者31例(79.5%,9例未溶通患者中疗效良好者2例(22.2%;溶栓后脑出血ll例(22.9%。
结论局部动脉溶栓治疗能明显提高血管再通率,明显改善预后,是治疗急性脑梗死的一种有效的方法。
[关键词]脑梗死;血栓溶解疗法;尿纤溶酶原激活物;输注,动脉内[中图分类号]R743.33[文献标识码]A 【文章编号]1672-6790(200906-0595-03作者简介:秦碧勇,主治医师,E-mail:beyond@y@163.corn・596・生凰蝤鏖堡熊垫蠢!Q塑生!!旦筻!!鲞麓!塑璺!i!!璺!堕旦!!缝她:望竺!翼缝!!Q嫂:∑!!:!兰:盥Q:!Local intra・arterial thrombolysis in acute cerebral infarction QIN Bi-yong l XI Gang-ruing,YE Fei,ZHUANGFeng-juan(Department ofNeurology,t船Affiliated People’S Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan 442000,Chi-,m【A按建|雠l】Objective To observe the efficacy and complication of local intra—arterial thrombolysis(LITU—singumkin鹊e in patients with acute cerebral infaretion.Methods 48patients with acute cerebral infarction within6h from onset were treated with intra.arterial thrombolysis using umkin鹊e.The locations of occlusion included of 5in.ternal carotid artery(ICA,36of middle cerebral artery(MCA,4of anterior cerebral artery(ACAand 3of theposterior circulation.Results Completerecanalization after thrombolysis were observed in 28of the 48patients(58.3%,partial recanalization in 11of the 48patients(22.9%,no recanalization in 9of the 48patients(18.8%.The clinical outcome 3months after thrombolysis Wilt8evaluated according to MRS score。
33patients weregood outcome(MRS SCOTe《2and 15patients were poor outcome(MRSscore≥3.39of the霹8patients(79.5%of complete/partial recanalization were good outcome,only 2of the9patients(22.2%of no reeanaliza・tion were good outcome.Cerebral hemorrhages occurred in 11patients(22,9%after thrombolysis.Conclusion LITusing urokinase earl apparently impmve the rate of reeanalization and clinical outcome。
It is鞴effective andrelativelysafe therapy in the treatment of acute cerebral infarction.[Key words]Brain infarction;Thrombolytic therapy;Urinary plasminogen activator;Infusions,intra—arterial近年来,隧着介入技术的不断发展,微导管超选择局部动脉溶栓(LIT治疗急性脑梗死显示了较好翡疗效,是曩蘸临床脑梗死早期获得再灌注以抢救濒死脑组织的有效方法。
我们总结了我院应用尿激酶对急性脑梗梦E患者进行超选择局部动脉溶栓的病铡,分析治疗的安全性以及其对急性弦梗死患者预后的影响。
1临床资料l。
1病铡资料1.1.1一般资料自2005年6月至2008年9月, 我院共对48例急性脑梗死患者进行了局部动脉溶裣治疗。
其中女20倒,男28铡;年龄钙~77岁,平均年龄(62±7岁;卒中发生前MRS评分≤2分;有高囊压病史者30例,糖尿病16侧,风湿性心脏病心房颤动病变者lO傻。
所有病饲均于术前进行了夹颅CT检查,并作详细的神经系统检查。
l。
1。
2病铡筛选标准①年龄小于80岁,无严重的心脏、肝脏疾患,肾脏功能正常;②经神经科医师的l临床诊断;③头颅CT无低密度灶且排除脑出血或其{邀明显的颇内疾患;④发病6h泼蠹;⑤数字减影血管造影(DSA发现斑管闭塞,且该血管闭塞可以解释临床神经功能缺失症状;⑥无近期手术、出血等瘸史;⑦实验室检查未发现有明晟的纤滚禁总;⑧征得患者家属同意。
1.2技术方法1.2。
1手术步骤一般采用局部麻醉,对予已经出现轻度意识障碍或烦躁不安的患者,给予必要的静脉复合麻醉或气管插管全身麻醉。
经股动脉途径实施脑m管造影。
当临床症状、头颅CT以及脑血管造影完全吻合且患者本人或家满签署飚意书后实施局部动脉内溶栓治疗。
换5F或6F导引导管置人病变侧椎动脉或颈内动脉,在路图及微导丝引导下将徽导警(MTI公司送入蛊拴部位及其远端,手攘造影剂明确血栓大小、长度以及准确的部位。
用头端柔软的微导丝(MTI公司,0.018英寸微导丝,顶端塑形成∞度焦机械破坏巍栓。
通过轻柔遮藏进和旋转微导丝头端刺穿血栓使血栓变成碎片。
将微导管头端紧贴血栓近端或进入血栓内部,自微导管内徽泵注入尿激酶(珠海丽珠制药公司硒万∥支 60~120万u(以60万u/h的速度,平均应用78.5±14。
2万11,最大剂量不超过150万u。
每半小时复查造影一次,直至闭塞动脉溶解通畅或尿激酶总用量达到150万u,停此溶栓。
l。
2.2术对监测’术后即刻、24h、1嬲及术看3个月常规进行头颅CT或MRI 检查,患者临床症状变化时随时复查头颅CT。
溶栓治疗后24h内不给抗凝或抗血小板聚集治疗。
术屠24h虑严密监测搬压,如果局部动脉内溶栓治疗后收缩压大于180mm Hg(1mm Hg=0.133kPa,给予持续静脉降压药物至少48小时。
术焉24h后常规给予低分子肝素治疗,同时阳服阿司旺林肠溶片(75~100 ms/d。
患者病情平稳后,给予各种康复治疗。