急性脑梗死的静脉溶栓治疗

大动脉粥 样硬化型
小动脉闭 塞型
心源性栓 塞型
其他明确 病因型
不明原因型
A
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急性期治疗-一般处理
血压的管理
准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜ 180mmHg，舒张压＜100mmHg
缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者 应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、 恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续 升高收缩压≥200mmHg或舒张压 ≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑A病，可予谨慎降压治 9
rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量 为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10% 在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时 内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)
A
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静脉溶栓-推荐意见
推荐意见：
发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如 不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗， 应根据适应证严格选择病人。使用方法：
脑血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成 的卒中)
腰背痛和颈部疼痛
缺血性心脏病
COPD
按年龄调整后的DALY(/100,000)
2101.5 1494.1 1242.5 1190.6
GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素A研究
2
县级医院提脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!
患
死
病
亡
率
率
(‰)
(‰)
1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势
轻型卒中或症状快速改 善的卒中
妊娠
痫性发作后出现的 神经功能损害症状
近2周内进行过大的外科手 术或有严重外伤
近3周内有胃肠或泌尿系 统出血
近3个月内有心肌梗死 病史
A
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静脉溶栓的适应症(3-4.5h)
➢有神经功能缺损症状 ➢年龄18岁或者以上 ➢发病3-4.5小时以内 ➢签署知情同意书
A
17
静脉溶栓-补充相对禁忌证(34.5h)
➢糖尿病+缺血性脑血管病 ➢口服抗凝剂，不考虑INR值 ➢严重脑梗死，NIHSS评分>25分 ➢年龄＞80岁
A
18
静脉溶栓适合绝大多数的急性缺血性卒中患者
适合静脉溶栓的情况 • 缺血性脑血管病占30%以上为小血管病，大
血管病变约占17%左右，血管内拉栓、取栓 只适合于大主干病变；
尿激酶 100~150万IU，溶于生理盐水 100~200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期 间严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)
不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物
A
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最新静脉溶栓的适应症(3h内)
➢有神经功能缺损症状 ➢年龄18岁或者以上 ➢发病3小时以内 ➢签署知情同意书
A
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静脉溶栓-禁忌证(3h内)
近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； 可疑蛛网膜下腔出血 近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 既往有颅内出血史；
有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；
近期颅内或椎管内手术；
血压过高：(收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg) 活动性内出血 急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)；
已口服抗凝剂者，INR＞1.7或PT＞15秒；
目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(APTT，INR，血小板数， ECT，TT或恰当的Xa活性测等)
血糖＜2.7mmol/L；
CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3大脑半球) A
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静脉溶栓-相对禁忌证(3h内)
Βιβλιοθήκη Baidu
• 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与收益(即虽然存 在一项或 多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)
（复杂性偏头痛）
高血压脑病
头痛, 谵妄, 血压显著升高, 脑水肿，痫性发作
Wernicke脑病
酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊
中枢神经系统脓肿 药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热
中枢神经系统肿瘤 症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病
药物中毒
锂盐、苯妥英、卡马西平
A
7
病因分型
TOAST病因分型(国 际上使用广泛)：5型
急性脑梗死静脉溶栓的治疗
A
1
GBD2010研究提示： 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因
• 死亡原因
疾病
2010年-按年龄调整后的死亡率(/100,000)
卒中
126.9 (107.9-135.8)
缺血性心脏病
70.1(57.2-76.0)
COPD
• DALY：残疾调整生命年
70.6(64.0-78.1)
• 如脑梗为多发梗死，病变血管可为多发血 管病变或单支血管多发病变，血管内拉栓 取栓难以达到，而静脉溶栓药，rt-pa只和 血栓上的纤溶酶原结合，血栓的针对性较 强；
时以上(脑CT或MRI无责任病灶时) ➢ 排除其他疾病 ➢ 脑CT或MRI排除脑出血
A
5
诊断流程(五步)
• 是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变
• 是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查 排除出血性脑卒中
• 卒中严重程度？可参考NIHSS量表评分判断
• 能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证 • 病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实
急性期治疗-一般处理
✓高血糖的处理： 血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖 血糖应控制在：7.7-10mmol/L ✓低血糖的处理： 血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡
萄糖口服或注射治疗
A
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基于发病时间患者分类及其处理
A
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静脉溶栓-推荐意见
推荐意见：
急性缺血性脑卒中发病后3小时内(Ⅰ级推 荐，A级证据)和 3-4.5小时(Ⅰ级推荐，B级证 据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选 患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较
2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市
A
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中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
A
4
急性脑梗死诊断与评估
• 急性缺血性脑卒中的诊断标准(2014版)：
➢ 急性起病 ➢ 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 ➢ 症状体征持续时间不限(脑CT或MRI有责任梗死病灶时)，症状体征持续24小
验室、脑病和血管病变等检查资料确定病 因(住院期间完成)
A
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卒中的鉴别诊断要点
疾病 心因性疾病
表现
没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不 符
痫性发作
痫性发作史，有目击的痫性发作, 发作后期
低血糖
糖尿病史, 血糖低, 意识水平下降
有 先 兆 的 偏 头 痛 类似事件的病史, 前驱先兆，头痛