急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
脑梗死溶栓治疗知情同意书副本
福州市晋安区医院
脑梗死溶栓治疗知情同意书
患者，住院号：，于年月日时入院。
经临床及CT 检查，诊断为急性脑梗死。
根据其发病时间及CT 表现，有溶栓治疗的
指征。
急性脑梗死是脑血管病变血栓形成或血凝块阻塞脑血管导致脑组织功能障碍及坏
死，表现为偏瘫、失语等。
其有很高的死亡率和致残率，治疗无效可致死亡或残疾、卧
床不起。
静脉注射重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□溶栓治疗脑梗死是《中
国脑血管病防治指南》推荐的有效治疗方法，该治疗方法采用静脉注射重组组织型纤溶
酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□，溶解血栓，再通脑血管，使脑功能得以恢复。
若
治疗成功患者脑功能将恢复或改善，但并非每一位患者都有效。
且该治疗方法有一定的
风险，如：梗塞血管再通后破裂引起继发性脑出血，其他脏器出血，可能使病情加重甚
至危及生命。
亦可能出现溶栓后血管再闭塞。
作为医生我们将尽力救治病人，并尽治疗告知义务，供患者及其家属选择。
医师签名：
日期：年月日---------------------------------------------------------------
作为一名患者（或家属，与患者关系接受此项治疗，并与医生充分合作。
），我在了解了本项
治疗的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意
患者（或家属）签名：___________
日期：年月日。
溶栓治疗知情同意书
rt-PA溶栓治疗知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 科别_______ 床号________住院号_______ 根据您的临床症状、体征及CT检查结果，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗死或是缺血性脑卒中。
这种病变，是因您脑部的血流被血栓—栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所致的脑部损害程度。
rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。
患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会，可恢复到正常功能，您若使用这种血栓溶解剂将会增加33%复原的机会。
但rt-PA虽然是目前最好的治疗方式，它有一定的风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人可能引起症状性颅内出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性颅内出血的机率为0、6%）。
但是研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。
您目前病情符合rt-PA溶栓治疗条件，这种溶解剂在缺血型脑卒中发生后越早使用效果越佳。
但由于患者病情的关系及个体差异，施行该治疗我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，及可能出现的其他医疗风险和不良后果，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止并发症或意外的发生，但在现有医学科学技术条件水平尚不能完全避免，一旦发生，医务人员将按医疗原则进行全力抢救、治疗，但仍可能导致病人残疾甚至死亡。
如家属、患者本人及关系人完全理解治疗过程中可能发生的危险，并同意该治疗和承担诊疗费用，请书面表明意愿并签字。
谈话医生：年月日时分治疗可能出现的并发症及不良后果：1．注射部位创面、脏器出血及其他部位出血。
特别是脑出血、消化道出血。
重者可致死亡。
2．极少数患者出现药物过敏发应（寻麻疹、支气管痉挛、低血压）。
3．极少数患者会出现胆固醇栓塞或形成血栓，并导致相应器官病变如肾脏病变后可导致肾功能衰竭。
静脉溶栓联合血管内治疗”知情同意书
廊坊市第四人民医院急性缺血性卒中“静脉溶栓联合血管内治疗”知情同意书姓名：年龄：性别：□男□女床号：住院号：临床诊断：拟实施的手术或诊疗项目名称：静脉溶栓+血管内治疗（脑血管造影+取栓术、机械碎栓术、球囊扩张术、支架成形术、动脉内溶栓术等）麻醉方式：□局部麻醉+镇静□局部麻醉备全身麻醉□全身麻醉据目前临床和脑组织影像的结果，考虑脑血管急性闭塞。
静脉溶栓使用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶等。
静脉溶栓对脑梗死虽有效，但大血管闭塞血栓量大，单用静脉溶栓的开通率低，需进一步行血管内治疗，我们会据具体病情选择最佳的方法或联合应用的方法。
静脉溶栓联合血管内介入治疗有发生下列风险可能：1．溶栓患者少数有可能发生颅内出血及身体其他部位出血，部分可能有致命性出血；2．药物过敏反应引起皮疹、喉头水肿、窒息等，严重时引起过敏性休克危及生命；造影剂过敏亦可能引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭及死亡；3．发生麻醉意外反应，甚或呼吸、心跳骤停等危机生命甚或死亡的低概率事件；4．穿刺部位的出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、感染、神经损伤甚至失血性休克及下肢深静脉血栓形成等介入治疗一般并发症；5．术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造呈或诱发其他部位出血；6．导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂；折断导管、导丝残余体内可能。
7．导管操作路径上的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞；血管内斑块脱落致组织脏器梗塞；大血管损伤引起大出血、失血性休克危及生命；8.术中据具体病情手术，可能无法按既定方案完成，而需中止、变更手术方案，如术中支架植入、病变过于复杂造成手术不能完成而终止以及血管病变超出介入治疗范畴等；9．脑血管斑块及栓子脱落，血栓形成，血管夹层，异位栓塞、局部穿支血管闭塞，血管痉挛等，导致脑梗死进一步加重，造成永久性神经功能障碍甚至危及生命；10.病变血管破裂、穿支血管撕裂等导致颅内出血，危及生命；11.术中及术后需较长时间使用抗血小板药物，增加机体出血风险，甚至危及生命；12.术后高灌注损伤，致头痛、脑水肿、颅内出血危及生命；13.术后支架内再狭窄、支架内血栓形成等引起脑卒中发作及加重；14.术后血管虽然已经开通，但脑组织已损伤，其症状仍不能缓解甚至继续加重等；15、其它难以预料的意外情况造成手术失败；16、需要特别说明可能出现的风险或问题：上述低概率风险都有发生可能，若发生，我们会及时尽力抢救，但仍有可能造成遗留严重残疾、植物人甚或死亡。
静脉溶栓治疗知情同意书
静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。
rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。
根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。
手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。
2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。
3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。
2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
溶栓治疗知情同意书
重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。
对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。
（2）溶栓失败，加重患者病情。
（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。
（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。
（5）其它情况。
其它难以预料的意外情况。
5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓治疗的知情同意书
溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。
我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。
静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。
它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。
但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。
具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。
同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。
一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。
在此，我们需要征得您的知情同意。
我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。
我们需要您授权多位医生共同进行治疗。
我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。
如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。
最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。
封丘县中医院急性脑梗死静脉溶栓知情同意书2015
封丘县中医院急性脑梗死静脉溶栓知情同意书2015科别姓名性别年龄住院号诊断：一．适应症1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现≤4.5h（rPA）3.年龄≥18岁一．禁忌症：1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.可疑蛛网膜下腔出血3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血5.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；6.近期有颅内或椎管内手术；7.血压升高：收缩压> 180 mmHg，或舒张压>100 mmHg8.活动性内出血9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）11.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT＞15s12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如PTT、INR、血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）13.血糖<2.7mmol/L14.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）。
经主管医师和病人家属详细核对病人的病情，该病人存在以下适应证（）且无以上禁忌证，适合溶栓，病人或家属同意溶栓（）或拒绝溶栓（）；或病人虽有以下适应证（）但有以下禁忌证（），不适合溶栓。
病人或家属同意溶栓并愿意承担溶栓导致的相应风险，且保证不因此和医院发生纠纷，如：a.全身出血不止（包括消化道、泌尿道、全身皮下出血等）；b.药物过敏；c.脑出血；d.脑水肿加重，脑疝；e.溶栓后病情加重死亡；f.溶栓后再次发生脑梗塞；g.溶栓无效，病情不缓解或继续进展；h.心跳呼吸骤停或猝死；i.用药后其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症等严重者危及生命。
请签字:病人或家属: 主管医师:年月日。
急诊静脉溶栓治疗知情同意书
邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV 或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。
3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。
4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林 300mg 嚼服；□氯吡格雷300mg 口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg 口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀 40mg 口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。
4.2 溶栓方案：□瑞替普酶10mu 5min静脉注射+10mu 5min 静脉注射；□阿替普酶：90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30 min持续静脉滴注50mg，剩余的35 mg于60min 持续静脉滴注，最大剂量100 mg。
(2)3 h给药法：首先静脉推注10mg，随后l h持续静脉滴注50 mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。
5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。
脑梗死静脉溶栓同意书
南安市医院脑梗死静脉溶栓同意书姓名性别年龄住院号病室床位患者于年月日于我院诊断为：。
根据病情，目前最好治疗方法是静脉溶栓。
溶栓治疗是一种需要时限的治疗脑梗死的一种方法，对治疗脑梗死疗效是获得脑梗死治疗指南肯定的一种方法，但本方法有一定风险，包括但不限于：1、因药物或本身身体素质之故，出现过敏、出血，包括但不限于：脑出血、心肌出血、肺部出血及皮肤粘膜出血。
2、病情未见好转、治疗无效，致各项治疗花费变成浪费。
3、其它不可意料的风险及并发症。
（同意）/ （不同意）治疗患者本人签字：年月日患者家属或委托人签字：年月日附表：静脉溶栓评估南安市医院脑梗死静脉溶栓同意书姓名性别年龄住院号病室床位静脉溶栓评估：适应症：☐有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状☐发病4.5h内（rhPA）或6h内（尿激酶）☐年龄≥18岁☐脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重☐患者或家属签署知情同意书禁忌症：☐既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血☐近3个月有重大头颅外伤史或卒中史☐近期有颅内或椎管内手术☐颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤☐近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺☐严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者☐体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据☐血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg☐活动性内出血☐急性出血倾向：血小板计数低于100×109/L☐48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）☐已口服抗凝药，且INR>1.7或者PT>15s☐目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感实验室检查异常（如APTT、INR、PLT、ETC；TT或恰当的Xa活性测定等）☐血糖<2.7mmol/L☐CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）相对禁忌症☐轻度卒中或症状快速改善的卒中☐妊娠☐痫性发作后出现的神经功能损害症状☐近3周内有胃肠或泌尿系统出血☐近2周内进行过大的外科手术或严重外伤☐近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。
2.08溶栓知情同意书
重组人组织纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓治疗知情同意书各位患者家属（授权委托人），目前，_________（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备rtPA静脉溶栓条件。
rtPA，中文名叫重组人组织纤溶酶原激活物，能够溶解血栓。
目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中最有效的药物治疗模式。
为了更好地有利于病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。
病人可能得到的收益：1.脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；2.终止了脑梗死症状的进行性加重；3.根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情检测；4.降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险：1.症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；2.血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；3.溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；4.身体其他部位继发出血性改变（皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；5.过敏反应；6.药物费用的昂贵。
医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题，我已经阅读并理解了本知情同意书的内容，并：同意为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□拒绝为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□患者姓名（正楷）___________________患者签名____________________签名日期_______年___月___日亲属/法定代表姓名（正楷）___________亲属/法定代表签名______________亲属/法定代表姓名与患者关系___________签名日期_______年___月___日作为医生，我已经对上述姓名患者和家属全面解释了rt-PA静脉溶栓治疗的获益和风险。
医生姓名（正楷）___________________医生签名____________________签名日期_______年___月___日。
急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书
惠东县第二人民医院急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书姓名性别年龄床号病案号诊断：急性脑梗死拟行治疗：□阿替普酶(3-4.5小时内)/□尿激酶(6小时内)静脉溶栓根据患者目前病情有静脉溶栓适应症，无明显禁忌症。
可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。
本医师针对患者病情，向家属（或者近亲属，授权委托人）作如下告知：溶栓目的：防治局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得在灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。
溶栓结局：溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31-50%，不溶栓的70%致残。
可能的危险：1、溶栓后症状性脑内出血发生率6.4%，甚至更高；2、个别可能有皮肤黏膜，消化道，泌尿道或者五官等部位出血，严重出血可能危及生命；3、再灌注损伤和脑水肿；4、溶栓后再闭塞；5、药物过敏；6、可能出现其他无法预料或不能防范的并发症和意外；7、增加医疗费用，阿替普酶价格比较昂贵。
替代治疗方案：给予抗血小板，保护神经细胞及组织，改善脑循环等治疗，必要时可能抗凝治疗，此种治疗方法不能溶解血栓，但有些病人也有出血转化风险，出血量较大时仍有脑疝及生命危险。
谈话医师签字：日期：年月日时分医师已经向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政，司法等途径来主张权利。
同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：（）发生症状到现在>4.5小时或6小时（）既往颅内出血史（）近3个月内明显头部创伤或卒中病史（）近3个月内有心肌梗死（）近1周内不可压迫部位的动脉穿刺（）近2周有大型手术或严重外伤（）近3周有胃肠或泌尿系统出血我签字（）同意/（）不同意静脉溶栓（□阿替普酶/□尿激酶）患方签字：签字日期：年月日时分签字人与患者关系：。
溶栓治疗知情同意书--精选
溶栓治疗知情赞同书--优选 1 / 1
姓 名
临床诊疗
适应症 治疗中、后
可 能 出 现
的并 发 症
和 医疗不测
院方医
疗申明
和患方 建议
溶栓治疗知情赞同书 性别 年纪 床号 电话
1、血栓零落致心血管栓塞、肺栓塞惹起卒死；
2、血栓零落致肺栓塞惹起固执性肺部感染；
3、出血偏向，如脑出血可致死亡或需手术治疗；
4、血栓性脉管炎频频发生。
医务人员将严格依据医疗工作制度及操作惯例进行治疗，但因为疾病自己的特别性和复杂性，治疗中和治疗后可能出现以上状况，有时难以防止。
轻者给患者带来难过和经济负担，重者
可致使病人残疾甚至死亡。
自然医院会全力救治，但经救治后即便出现残废或死亡，院方仍
将按规定收取医疗花费，医院不担当当何责任。
若患者或家眷及单位赞同治疗署名后，一旦出
现上述状况结果自负，患者或家眷及单位不得以任何经济或责任等原因与院方纠葛。
如不一样意治疗，医院决不牵强。
相关治疗中和治疗后可能发生的并发症及医疗不测，医生已向我们详尽说明，家眷或患者及单位完整理解，因为病情需要，经谨慎考虑，赞同手术，出现上述状况结果自负，署名为证。
患者关系
与患者关系 日期 人署名
讲话医师 主治医师 科 主 任
备 注
讲话日期： 年 月 日。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
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患者知情选择
医生已经向我详细告知静脉溶栓的意义和风险，我已经充分理解，同时我提出的所有问题都已经得到了满意的答复。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□经过慎重考虑，我自愿选择静脉溶栓治疗，同时我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
医生签名签名日期年月日时分
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1.我理解溶栓可能无法使栓塞血管再通，临床症状无改善，病情继续进展。
2.我理解溶栓后可能发生再通血管发生再闭塞，病情继续加重，甚至导致死亡。
3.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
*****医院
急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书
科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
治疗潜在风险和对策
根据患者的临床表现和检查，考虑为急性脑梗死。这种疾病是给脑供血的血管发生急性闭塞所致，病情严重，预后很差，大约 2/3 以上的患者会遗留永久性残疾或死亡。
急性脑梗死早期治疗方法主要有：常规药物治疗、 静脉溶栓治疗、血管内介入治疗等。
静脉溶栓是目前世界公认的标准治疗，也是最有可能挽救生命、减轻残疾的方法。但是这种方法也并非百分之百有效，并且存在一定风险。医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
□经过慎重考虑，我拒绝接受静脉溶栓治疗，我自愿承担拒绝治疗所带来的风险和不
良后果，由此产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
4.我理解溶栓过程中可能造成脑出血、消化道出血及其它脏器出血的严重并发症，甚至可能出血不止，危及生命。
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
4.我理解治疗后如果我不遵守医人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：