模板工程验收表
模板工程质量验收记录表
模板工程质量验收记录表一、项目基本信息•项目名称：•项目编号：•项目负责人：•验收日期：二、项目概述在此处简要描述项目的背景和目标。
概括说明项目的规模、范围以及主要任务。
三、验收标准列出项目的验收标准，包括但不限于以下内容：1.工程设计是否符合相关规范和要求。
2.工程施工是否按照设计图纸和施工方案进行。
3.工程所涉及的材料是否符合质量要求。
4.工程结构是否牢固，符合相关安全标准。
5.工程施工过程中是否符合相关环保要求。
6.工程竣工后是否进行了必要的清理和整理。
7.工程文件是否齐全，包括设计文件、施工记录等。
四、验收过程列出项目的验收过程，包括但不限于以下内容：1.预验收阶段：对工程进行初步验收，检查施工是否存在明显的质量问题。
2.报告编制：根据预验收的结果编制验收报告，报告中应详细记录发现的问题和建议的改进措施。
3.验收会议：召开验收会议，邀请相关人员参加，详细讨论和审核验收报告。
4.整改落实：根据会议意见，对发现的问题进行整改，并及时跟进整改进度。
5.最终验收：对整改完成的工程进行最终验收，确认工程符合验收标准。
五、验收结果在此列出项目的验收结果，包括但不限于以下内容：1.验收结论：对工程的整体质量进行评价，判断是否符合验收标准。
2.问题记录：列出检查过程中发现的问题，包括具体问题描述和整改建议。
3.整改情况：对问题进行整改后的情况进行记录，包括整改时间、整改人员等信息。
六、验收意见根据对项目的综合评估，提出对项目的验收意见。
七、质量验收人员•验收人员姓名及职务：•验收人员签名：八、备注在此处添加任何与质量验收相关的其他信息或备注。
以上是模板工程质量验收记录表的内容。
根据项目实际情况，可以对表格进行适当的调整和补充。
质量验收记录表的编制有助于确保工程质量，提高项目管理的规范性和可控性。
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
工程施工质量验收表【范本模板】
工程施工质量验收表【范本模板】项目名称: ____________________工程地点: ____________________验收日期: ____________________一、验收单位信息验收单位名称: ____________________验收单位地址: ____________________验收单位联系人: ____________________验收单位联系电话: ____________________二、验收项目信息项目名称: ____________________项目地点: ____________________项目施工单位: ____________________ 项目设计单位: ____________________ 项目监理单位: ____________________三、验收内容1. 建筑工程:(1) 土建工程: ____________________(2) 钢结构工程: ____________________(3) 装饰工程: ____________________(4) 给排水工程: ____________________(5) 电气工程: ____________________(6) 暖通工程: ____________________ 2. 安装工程:(1) 给排水系统: ____________________(2) 电气系统: ____________________(3) 暖通系统: ____________________(4) 消防系统: ____________________(5) 通信系统: ____________________ 3. 园林景观工程:(1) 绿化工程: ____________________(2) 景观小品: ____________________(3) 广场铺装: ____________________(4) 水景工程: ____________________(5) 灯光工程: ____________________四、验收结果1. 建筑工程:(1) 土建工程: ____________________(2) 钢结构工程: ____________________(3) 装饰工程: ____________________(4) 给排水工程: ____________________(5) 电气工程: ____________________(6) 暖通工程: ____________________ 2. 安装工程:(1) 给排水系统: ____________________(2) 电气系统: ____________________(3) 暖通系统: ____________________(4) 消防系统: ____________________(5) 通信系统: ____________________ 3. 园林景观工程:(1) 绿化工程: ____________________(2) 景观小品: ____________________(3) 广场铺装: ____________________(4) 水景工程: ____________________(5) 灯光工程: ____________________五、验收意见1. 建筑工程:(1) 土建工程: ____________________(2) 钢结构工程: ____________________(3) 装饰工程: ____________________(4) 给排水工程: ____________________(5) 电气工程: ____________________(6) 暖通工程: ____________________ 2. 安装工程:(1) 给排水系统: ____________________(2) 电气系统: ____________________(3) 暖通系统: ____________________(4) 消防系统: ____________________(5) 通信系统: ____________________ 3. 园林景观工程:(1) 绿化工程: ____________________(2) 景观小品: ____________________(3) 广场铺装: ____________________(4) 水景工程: ____________________(5) 灯光工程: ____________________六、备注1. 验收中发现的问题及整改措施: ____________________2. 验收合格标准: ____________________3. 其他需说明的事项: ____________________填写人: ____________________填写日期: ____________________。
高支模模板验收表
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执行标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-17轴A-囂梁板-1/0A)~(A-S)安装日期：年月日
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-10)交安装日期：年日日
(A-4/OA)〜(A-1/OA)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
施工单位参加验收
项目经理：
项目安全员：
项目技术负责人：
项目方案编制人：
员
年月曰
年月曰
年月日
年月日
专Al
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执仃标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-26)交安装日期：年日日
(A-1/OA)〜(A-1/N)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
日期：年月曰
工程名称
颐和中心
施工单位
年月曰
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
模板工程检验批验收质量表
10
/
差
相邻两板表面高低差
2
/
表面平整度
5
/
施工单位 检查结果
施工员： 项目专业质量员：
年月日
监理单位 验收结论
专业监理工程师： 年月日
黑龙江省工程质量监督总站
2
/
装 预埋螺栓
允 (mm)
许
外露长度
+10，0
/
偏
差
中心线位置
10
/
预留洞
一 般
(mm) 尺寸
+10，0
/
项
目
轴线位置(mm)
5
/
底模上表面标高(mm)
±5
/
现 浇
基础
±10
/
结 截面内部 构 尺寸(mm)
柱、墙、梁±5/模 Nhomakorabea8
板 安
楼梯相邻踏 步高差
5
/
装
允
层高≤6m
8
/
许 层高垂直
偏 度(mm) 层高＞6m
模板安装工程检验批质量验收记录
续表4.2.15-1
验收项目
预埋钢板中心线位置 (mm)
设计要求及 最小/实际 规范规定 抽样数量
3
/
H02010101 0 0 1
检查记录
检查 结果
预 预埋管、预留孔中心线 埋 位置(mm)
3
/
件
和
中心线位置
5
/
预 插筋(mm)
留
7
孔 洞
外露长度
+10，0
/
安
中心线位置
模板工程验收表
AQ2.10.2.2
工程名称
施工单位
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号 《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位：
安装日期：
立柱材料和规 钢管，Φ48，t=3.5
模板材料和规 七夹板：1830*915*18；木方：2000*100*50
层高：
序号 检查项目
符合要求
作业临边防护及孔洞封严措施应到位
封闭到位 符合要求
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
有隔断防护 符合要求
六
方案中 其他要求
验收结论：
验 收 人 签 监名 理单
各项检查(测)项目均已达到验收合格标准，同意评定为合格。 日期：
总包单位
分包单位
专业监理工程师：
日期：
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧与支承模板的木枋或钢枋要有可靠的连接
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆
其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与
三
水平拉杆 与剪刀撑
立柱有可靠连接 剪刀撑与楼地面一般成450角，由楼地面一直驳到顶部，与立杆拉杆连
接牢固
支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在
立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置
模间板 距上 不承 得受 超的 过荷 5m载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其
算确定立柱或钢支柱间距
根据混凝土输送方法制订有针对性的安全技术措施
工程竣工验收报告表格模板
工程竣工验收报告表格模板工程竣工验收报告工程名称：（填写工程名称）竣工日期：（填写竣工日期）验收组织单位（章）：（填写验收组织单位章）房屋建筑工程和市政基础设施工程概况一览表工程名称：（填写工程名称）工程规划许可证号：（填写工程规划许可证号）工程用途：（填写工程用途）工程施工许可证号：（填写工程施工许可证号）设计能力：（填写设计能力）工程地点：（填写工程地点）质量监督注册号：（填写质量监督注册号）造价工程主要内容：（填写造价工程主要内容）开工日期：（填写开工日期）竣工日期：（填写竣工日期）建设单位法定代表人：（填写建设单位法定代表人）单位地址：（填写单位地址）项目负责人：（填写项目负责人）勘察单位资质等级：（填写勘察单位资质等级）设计单位资质等级：（填写设计单位资质等级）施工总包单位资质等级：（填写施工总包单位资质等级）法定代表人：（填写法定代表人）分包单位：（填写分包单位）项目经理资质等级：（填写项目经理资质等级）分包单位资质等级：（填写分包单位资质等级）监理单位：（填写监理单位）XXX工程师资质等级：（填写总监理工程师资质等级）工程质量监督机构资质等级：（填写工程质量监督机构资质等级）岗位证书号：（填写岗位证书号）注：本表由建设单位填写。
单位（子单位）工程式质量竣工验收记录工程名称：（填写工程名称）结构类型：（填写结构类型）工程规模：（填写工程规模）施工单位：（填写施工单位）技术负责人：（填写技术负责人）开工日期：（填写开工日期）项目经理：（填写项目经理）项目技术负责人：（填写项目技术负责人）验收记录：序号项目验收结论1 分部工程共分部，经查分部，符合标准及设计要求分部2 质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范要求项共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项共抽查项，符合要求项，不符合要求项3 安全和主要使用功能核查及抽查结果4 观感质量验收5 综合验收结论建设单位（公章）：（填写建设单位公章）监理单位（公章）：（填写监理单位公章）施工单位（公章）：（填写施工单位公章）设计单位（公章）：（填写设计单位公章）参加验收单位（公章）：（填写参加验收单位公章）单位（项目）负责人：（填写单位项目负责人）年月日注：该表由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收单位共同商定，建设单位填写。
工程验收单表格模板
工程验收单表格模板工程验收单是工程项目完工后进行验收的重要文件，它记录了工程项目的各项信息和验收结果，是项目建设单位和施工单位之间的一种重要沟通工具。
为了规范工程验收流程，提高验收效率，我们设计了以下工程验收单表格模板，以供大家参考使用。
一、基本信息。
1. 项目名称，（填写工程项目的名称）。
2. 项目地点，（填写工程项目的具体地址）。
3. 项目负责人，（填写工程项目的负责人姓名）。
4. 施工单位，（填写承建工程的施工单位名称）。
5. 验收日期，（填写工程项目的验收日期）。
二、工程项目概况。
1. 工程内容，（填写工程项目的具体内容和范围）。
2. 工程规模，（填写工程项目的规模大小）。
3. 工程周期，（填写工程项目的施工周期）。
4. 工程投资，（填写工程项目的投资金额）。
三、验收内容。
1. 施工质量，（填写工程项目的施工质量情况，包括工程质量是否符合相关标准要求）。
2. 安全生产，（填写工程项目的安全生产情况，包括施工过程中是否发生安全事故）。
3. 环境保护，（填写工程项目的环境保护情况，包括施工过程中对环境的影响）。
4. 工程进度，（填写工程项目的施工进度情况，包括工程是否按计划完成）。
四、验收结果。
1. 施工质量验收结果，（填写工程项目的施工质量验收结果，包括合格、不合格等）。
2. 安全生产验收结果，（填写工程项目的安全生产验收结果，包括合格、不合格等）。
3. 环境保护验收结果，（填写工程项目的环境保护验收结果，包括合格、不合格等）。
4. 工程进度验收结果，（填写工程项目的施工进度验收结果，包括合格、不合格等）。
五、其他事项。
1. 验收意见，（填写验收人对工程项目的意见和建议）。
2. 验收人签名，（填写验收人的签名）。
3. 项目负责人意见，（填写项目负责人对验收结果的意见）。
4. 项目负责人签名，（填写项目负责人的签名）。
六、附件。
1. 工程验收照片，（附上工程项目验收的照片）。
2. 其他相关资料，（附上其他与工程项目验收相关的资料）。
预制构件模板工程验收表
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
±10
柱
0，-10
墙板
0，-5
宽度(mm)
板、墙板
0，-5
梁、薄腹梁、桁架、柱
+2，-5
高（厚）度(mm)
板
+2，-3
墙板
0，-5
梁、薄腹梁、桁架、柱
+2，-5
侧向弯曲(mm)
梁、板、柱
L/1000且≤15
墙板、薄腹梁、桁架
L/1500且≤15
板的表面平整度(mm)
3
相邻两板表面高低差(mm)
1
对角线差(mm)
板7墙板5翘曲板、墙板L/1500
设计起拱(mm)
薄腹梁、桁架、梁
±3
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置(mm)
3
预埋管、预留孔中心线位置(mm)
3
插筋
中心线位置(mm)
5
外露长度(mm)
模板工程施工验收验收相关表格
1
模板安装的一般要求
第4..2..3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4..2..4条
3
模板起拱高度
第5..5..4条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3mm
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3 mm
插筋
中心线位置（+10mm
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2mm
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工规范》GB 50666-2023第4.5.2条规定后，才能进行。
申请人： 年 月 日
技术负责人： 年 月 日
审批负责人： 年 月 日
安全员： 年 月 日
质量员： 年 月 日
监理单位： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002(Ⅰ)
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
模板工程施工验收记录表
工程名称
XXXX城市学院二期
施工部位
公寓G
施工单位名称
XXX有限公司
日 期
2023年07月
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
支模架检查验收记录表
编号：2023001
项目名称
XXXX城市学院二期
搭设部位
18m
高度
100m
跨度
15m
搭设班组
架子班组
班组长
XXX
模板工程检查验收记录表
一 般 项 目
整 体 现 浇 混 凝 土 水 处 理 3 构 筑 物 模 板 安 装 允 许 偏 差
表面平整度 高程 池 H≤5m 垂直度 壁 5m＜H 、 ≤15m 柱 L≤20m 平面 20m≤L≤50m 尺寸 L≥50m 池壁、顶板 截面 尺寸 梁、柱 洞净空 槽、沟净空 底板 轴线 位移 墙 梁、柱 预埋件、预埋 管 预留洞 中心位移 垂直度
6.8.1 模板工程质量验收记录表
编号： 工程名称 施工单位
十堰市风神大道BT项目K1+500～ K2+826段路基工程
分部工程名称 专业工长
路基工程 李海
分项工程名称 项目经理
挡墙基础
武汉市双凤亭建筑安装有限公 司 验收批名称、部位
K2+080～K2+040段加筋挡墙毛石砼 分包项目经理 施工单位检查评定记录 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录
分包单位 质量验收规范规定的检查项目及验收标应满足浇筑 混凝土时的承载能力、刚 第6.8.1.1条 度和稳定性要求，且应安 装牢固 各部位的模板安装位置正 确、拼缝紧密不漏浆；对 拉螺栓、垫块等安装稳 第6.8.1.2条 固；模板上的预埋件、预 留孔洞不得遗漏，且安装 牢固 模板清洁、脱模剂涂刷均 匀，钢筋和混凝土接茬处 第6.8.1.3条 无污渍 浇筑混凝土前，模板内的 杂物应清理干净；钢模板 第6.8.1.4条 板面不应有明显锈渍 对清水混凝土工程及装饰 混凝土工程，应使用能达 第6.8.1.5条 到设计效果的模板 检查项目 允许偏差（mm） 相邻板差 2 3 ±5 5 0.1％H，且≤6 ±10 ±L/2000 ±25 ±3 ±3 ±5 ±5 10 5 3 5 5 5 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率
(完整版)模板工程检验批质量验收记录表
3/1000
共实测点,其中合格点，不合格点，合格率：%
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月日
注：本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案馆各一份。
基础
±10
梁、柱、墙
+4,-5
4.层高垂直度
<5mm
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
>5m
8
5.相邻两板表面高低差
2
6.表面平整度
5
7.预埋钢板中心线位置
3
8.预埋管、预留孔中心线位置
3
9.插肋
中心线位置
5
夕卜露长度
+10,0
10.预埋螺栓
中心线位置
2
夕卜露长度
+10,0
11.预留洞
中心线位置
10
尺寸
+10,0
12.起拱
梁板玄4m
SG—013
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
分部工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
专业工长
施工班组长
施工执行标准及编号
质量验 收规范 的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
主 控 项 目
1.支架
4.2.1条
2.隔离剂
4.2.2条
般 项 目
1.轴线位置
5
2.底模上表面标高
±5
3.截面内部尺寸
工程验收表格【范本模板】
单位（子单位)工程质量竣工验收记录
单位（子单位)工程安全、功能和景观检验资料
核查及主要工程抽查记录
注:抽查项目有验收组协商确定
苗木规格抽查记录
绿化成活率抽查记录
园路广场工程单位（子单位）工程质量检查记录
假山叠石工程单位（子单位）工程感官质量检查记录
给排水及喷管工程单位（子单位)工程观感质量检查记录
园林建筑工程单位(子单位）工程观感质量检查记录
喷泉、喷灌调试记录
原料、构配件、设备进场验收记录
注：1、设备指工程自身使用的设备。
2、主要材料、半成品、成品、构配件、器具和设备进场验收填写表。
3、重要建筑材料应进行复检。
4、批量：每次提交验收的实际数量。
植物材料进场记录(通用)
草坪类植物进场记录
种籽类植物材料进场记录
隐蔽工程施工质量验收记录
园林绿化施工记录(通用）
园林绿化工程植物种植定位记录
园林绿化工程整地施工记录
喷泉水池人工湖工程单位（子单位）工程观感质量检查记录
绿化工程单位（子单位）工程观感质量检查记录
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录。
模板分项工程质量验收记录表
7
预埋管、预留孔中心线位移
3
3
2
3
4
1
2
2
1
2
1
8
预埋螺栓
中心线位移
2
外露长度
±5一0
9
预留洞
中心线位移
10
5
5
3
4
2
3
5
7
8
5
截面内部尺寸
±5
——0
3
5
3
1
2
3
2
3
1
2
检 查 结 果
保证项目
均符合施工质量验收规范要求
基本项目
均为合格
允许偏差项目
实测90点，其中合格87点，合格率96%
检 查 结 论
专业技术负责人
年 月H
驳 收
论
,
i监理工程师
:年 月 日
7
预埋管、预留孔中心线位移
3
2
1
4
2
1
1
3
1
2
3
3
8
预埋螺栓
中心线位移
2
2
1
1
1
3
1
1
2
1
1
外露长度
±5
一0
-2
-6
-4
-2-
3
5
2
1
4
2
9
预留洞
中心线位移
10
2
3
8
1
5
2
5
6
2
8
截面内部尺寸
±5
——0
2
5
3
2
1
模板分项工程质量验收记录表(最新)
截面内部尺寸
质量情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
等级
允许偏差 （mm）
5 ±5 ±5 3 2 5 3 2 ＋10 －0 10 ＋10 －0
实测偏差值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
检 保证项目
查 结
基本项目
检查
项，其中优良
项，优良率
﹪
果 允许偏差项目 实测
模板分项工程质量验收记录表
工程名称 施工单位 分包单位
工程1
结构类型
项目经理 分包单位
负责人
部位
项目技术 负责人
分包项目 经理
模板分项工程质 量验收记录表 （最新）
项
目
质量情况
保 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠
证 1 地承受新浇注混凝土的自重和侧压力，及施工中产生的荷
项 载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确
目
2
临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓上严禁 采用套管、砼预制件等
基
项
本 项
1 接缝宽度
目2
接触面清理、 隔离措施
目
墙、板（拱） 梁、柱
项
目
1 轴线位移
2标 高
允 3 截面尺寸
许 4 垂直度
偏 差
5 相邻两板表面高低差
项 6 表面平整度
目 7 预埋管、预留孔中心线位移
中心线位移 8 预埋螺栓
项，其中合格
项，合格率
﹪
检
查
结 论
专业项目技术负责 人
验 收 结 论
2020年11月14日
监理工程师
2020年11月14日
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模板工程验收表
工程名称
支模部位
支模日期
序号
验收项目 验 收 内 容
验收结果
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强， 能指导施工
有施工组织设计经上级审批 1
施工
方案
有专项安全技术交底
有安全技术交底
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直 的材料
2
立柱
材质
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
钢立柱符合国家现行规范A3钢的标准
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求 支撑系统有设计计算，符合设计 要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢 立柱底平整坚实加垫板
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱的间距符合设计要求
立柱高度超过2m 应设两道水平拉结及剪刀撑 立柱高超过2m 设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符 合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求 钢管支撑构造符合钢管脚手架规范
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设 置纵向剪刀撑
底到顶连续设置纵向剪刀撑 高于4m 的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层 向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
从顶层向下每隔2步设置水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
多层支模上下层立柱垂直在同一垂直线上
3 支撑
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承 受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下 层立柱应在同一竖向中心线上
有承受上层荷载的能力下层架设有足够的支撑立柱在同一竖向中心线上
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m 应搭设操 作平台
有可靠的立足点搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
作业面孔洞临边防护措施严密
4
作业 环境
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
走道垫板稳定牢固安全畅通
项目负责人
技术负责人 安装负责人
施工员
安全员
验收意见：
年 月 日
施工现场文明施工检查验收表
工程名称：蚕科所还房建设项目
序号 项 目
检 查 验 收 内 容
检查验收结果
1 制度
有文明施工、安全、保卫、防火、环境卫生、社区服务等 制度和措施
有文明施工、安全、保卫、防火、环境卫生、制度措施
施工现场进口处应设置整齐明显的“五牌一图” 施工现场进口处设置整齐明显的“五牌一图”
安全标志应设在醒目及有针对性的地方 安全标志设在醒目有针对性的地方
2
图牌与 安全标志
标牌制作、挂设应规范整齐，字体工整
标牌制作、挂设规范整齐 工地的场地应做硬化处理，平整坚实。
有规定做砼地面的
应做砼地面
工地场地做硬化处理， 平整坚实 道路平整畅通，不积水
道路平整畅通 施工场地应有良好排水设施，排水畅通 施工场地有好排水设施 3
施工 场地
现场的绿化布置，设有吸烟室
现场有绿化布置 围墙及大门应按规定要求设置，做到坚固、整洁、美观 按规定要求设置 门头应设置企业标志
设置企业标志
4
现场 围档
进入施工现场的人员应佩戴工作卡
施工现场的人员佩戴工作卡 5 车辆冲洗 按规定要求设置进出车辆冲洗设施 设置进出车辆冲洗设施 建筑材料、构件、料具应按施工总平面图规定的位置堆放
按施工平面图规定堆放 6
材料
堆放 各料堆应挂设名称、品种、规格等标牌，并堆放整齐 挂设名称品种规格等标牌 按规定要求配备灭火器材并配置合理
按要求配备灭火器材配置合理 7
现场
防火 按规定要求办理动火审批手续 按规定办理动火审批手续 配备有医务室或保健医药箱及急救器材
配备保健医药箱 8
保健
急救
有经培训的急救人员 在建工程不得兼作住宿
施工作业区与办公、生活区应有明显划分，并设置导向牌 施工与办公生活区有明显划分设置导向牌
宿舍及办公室应坚固、美观、通风、防火、防潮湿、用电 符合有关规定，有消署和防蚊虫叮咬措施 宿舍办公室坚固美观通风防火用电符合规定
9
现场 住宿
床铺生活用品放置整齐。
宿舍周围环境卫生安全 宿舍周围环境卫生安全
lO 生活设施
按规定要求设置各类生活设施，并符合有关安全、卫生、 防火等要求
按规定设置生活设施符合有关安全卫生防火等要求 防火等要求
项目负责人 技术负责人 施工员
安全员
检查验收意见： 年 月 日
遵义道路桥梁工程有限责任公司
施工现场三级动火申请审批表
施工单位工程名称动火等级
三级
动火部位动
火
时
间
年月日至年月日
防火措施1、清理施焊作业区易燃物品。
2、施焊过程中巡回检查。
3、下班前清理现场扑灭火种。
4、落实防火安全责任制。
审批
意见
批准人签名：
年月日焊工姓名监护人姓名
操作证号码申请动火人签名
动火须知
一级动火
1、禁火区域内；
2、油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体、易燃液体的容器以
及连接在一起的辅助设备；
3、各种受压设备；
4、危险性较大的登高焊、割作业；
5、比较密封的室内、容器内、地下室内等场所；
6、现场堆有大量可燃和易爆物质的场所；
7、一级动火由所在单位行政负责人填写动火申请审批表，编制
安全技术措施方案，报企业保卫部门或消防部门审查、审批
后方可动火。
(重要项目的动火应报当地消防部门审批)
二级动火
l、在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等动火作
业；小型油箱等容器及登高焊、割作业等动火作业均属二级
动火作业。
2、二级动火，申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，
期满应重新申请。
3、二级动火作业申请审批表由项目负责人填写，并附安全技术
方案，报本单位主管部门批准。
三级动火
l、在非固定的、无明显危险因素的场所进行动火作业的均属三
级动火。
2、三级动火作业由作业班组填写动火申请审批表，项目负责人
批准。
3、三级动火，申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，
期满后应重新申请。
申请日期年月日注：本表一式4份，动火人、监护人、审批人各l份，工地留存l份。