(TZBS018)曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
电梯检验检测机构自查(检查)表
电梯检验检测机构自查（检查）表
自查（检查）单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 自查
（检查）
项目 项目编号 内容 自查（检查）情况 自查 （检查）
结果
核准资质 1 核准证是否在有效期内，是否存在未经备案开展检验检测的情况。
人员
条件 2 检验检测持证人员和质量保证体系责任人员的数量与资质条件是否满足核准要求。
场地条件 3 办公场所是否满足核准要求。
资
源
条
件 设备
条件 4 检验检测设备仪器是否满足核准要求。
5 检查现行组织机构是否符合质量保
证手册的规定。
6 质量保证体系文件是否及时修订。
质量管理 7 是否按要求出具并及时上传电梯检
验检测报告。
8 是否存在出具虚假报告、鉴定结论
或者检验、检测结果的情况。
9 是否对检验检测过程进行日常监督
管理。
10 检验检测过程是否存在缺项、漏项
现象。
过程管理 11 是否存在未按有关安全技术规范要
求实施检验检测的情况。
鼓式制动器整治 12 是否对使用单位电梯鼓式制动器隐
患排查整治情况进行确认。
已检设备数量 13 2022年度已完成电梯定期检验检
测数量。
1曳引与强制驱动电梯资料审查表
曳引与强制驱动电梯（安装、改造、重大修理）监督检验资料审查表使用单位名称地址使用单位联系人/电话制造单位名称产品编号数量施工单位名称安装单位联系人/电话安装监督检验资料审查表检验项目、内容与要求见证材料结论（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS □合格□不合格（2）电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯证书编号：TSX □合格□不合格（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期质量证明文件号：□合格□不合格（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号TSX□合格□不合格轿门锁型试证号TSX限速器型试证号TSX安全钳型试证号TSX缓冲器型试证号TSX含有电子元件的安全电路型试证号TSX可编程电子安全相关系统型试证号TSX上行超速保护型试证号TSX轿厢意外移动保护装置型试证号TSX驱动主机型试证号TSX控制柜型试证号TSX层门型试证号TSX玻璃轿门型试证号TSX限速器调试证号渐进式安全钳调试证号（5）机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求机房（机器设备间）布置图号：□合格□不合格井道布置图号：土建工程勘测图图号：（6）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：□合格□不合格电气安全装置电路图号：（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书□合格□不合格（8）安装许可证和安装告知书，许可证范围覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证：TS告知书编号：□合格□不合格（9）施工方案，审批手续齐全施工方案：□合格□不合格（10）制造单位与安装单位不是一个单位时，制造单位应提供安装委托书安装委托书□合格□不合格备注改造、重大修理监督检验资料审查表检验项目、内容与要求见证材料结论（1）改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知书编号：□合格□不合格（2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全施工方案：改造或重大修理的清单□合格□不合格（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料(属于改造时)：“①加装方案(含电气原理图和接线图)；“②产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；“③安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明门锁型试证号TSX□合格□不合格轿门锁型试证号TSX限速器型试证号TSX安全钳型试证号TSX缓冲器型试证号TSX含有电子元件的安全电路型试证号TSX可编程电子安全相关系统型试证号TSX上行超速保护型试证号TSX轿厢意外移动保护装置型试证号TSX驱动主机型试证号TSX控制柜型试证号TSX层门型试证号TSX玻璃轿门型试证号TSX限速器调试证号渐进式安全钳调试证号自动救援操作装置方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书能量回馈节能装置方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书IC卡系统方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。
CY1.12直梯 定期 检验自检报告-2号修改单版(1)
曳引驱动电梯定期检验自检报告使用登记证编号使用单位名称设备使用地点使用单位内部编号维修保养单位名称维修责任人企业自检人员填写日期年月日填写说明1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用双杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、如果检验中发现曳引轮轮槽的磨损可能影响曳引能力时[2.7(3)]，应当进行8.11要求的试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯，还需进行8.12要求的试验。
在此情况下，应当将这些检验项目列入检验报告。
注：1、对于允许按照GB7588—1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。
其中条文序号为2.7(5)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
2、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
3、8.13项试验仅针对乘客电梯，维护保养单位每5年进行一次试验。
曳引驱动电梯定期检验自检报告设备品种型号产品编号制造日期制造单位名称改造单位名称改造日期设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式使用单位代码投用日期使用单位安全管理人员电话维修保养单位名称维修保养单位联系人电话主要检验仪器设备□万用表□钳形电流表□绝缘电阻测量仪□转速表□游标卡尺□钢直尺□卷尺□塞尺□温湿度计□测力计□放大镜（20倍）□线锥□验电器及常用电工工具□便携式检验灯□秒表□限速器测试设备□其他备注项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论1.技术资料1.4使用资料B使用单位应准备好以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2(3)项和1.3(5)除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维修保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维修保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。
电梯监督检验自检报告表
电梯监督检验自检报告书—无机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、“拖动方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。
对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：●表7 轿厢导轨安装质量自检记录●表8 对重导轨安装质量自检记录●表9 电梯层门安装质量自检记录●表19 电气接地电阻测试记录●表20 电气绝缘电阻测试记录●表22 电梯层门安全装置检查自检记录●表25 电梯负荷运行自检记录●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数）●表27 轿厢平层准确度自检记录6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）北京市电梯施工自检结论文件编号：XXXXX-XXX-2010对应的报告编号：XXX电梯监督检验记录（适用：强制驱动电梯）施工类别□安装□改造□重大维修施工单位联系人联系电话维护保养单位联系人维保电话使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话设备代码注册代码设备类型□乘客电梯□载货电梯设备名称□强制驱动客梯(3120)；□强制驱动货梯(3220)；其他：设备型式检验结论□合格□不合格检验人员校核检验日期年月日下次检验日期年月日陕西省质量技术监督局制填写说明1、本记录适用于强制驱动电梯的安装、改造、重大维修监督检验。
曳引驱动电梯定期检验自检原始记录
曳引驱动电梯定期检验自检原始记录曳引驱动电梯定期检验自检原始记录设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人检验人员填写日期年月日填写说明一、填写要求1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的定期检验。
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、"自检结果"一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号"√"或不合格符号"×"；若无此项目时，划"/"。
"结论"一栏中只能填写"合格"、"不合格"、"无此项"等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明"合格"或"不合格"。
6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线"/"或"不详"。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明"★"号的项目允许不检验。
二、管理要求1、本记录须由维修保养单位盖章确认。
2、本记录须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录复印件备存。
三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009)五、声明1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009)中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。
曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
驱动主机
控制柜
层门
玻璃轿门
玻璃轿壁
绳头组合
限速器
安全钳
缓冲器
门锁装置
上行超速保护装置
含有电子元件的安全电路
可编程电子安全相关系统
意外移动保护装置
（4）调试证书：限速器 安全钳
（5）安装使用维护保养说明以及书相关声明(配置适用时)
（6）整机质量证明文件
产品编号
曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
联系人/电话
项目地址
区（县）
制造单位
额定速度
m/s
设备代码
层站门数
层 站 门
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
审查内容及编号
提交的资料
审查人员
日期
制造资料
（1）配置说明
产品编号：
（2）特种设备生产许可证
证号：
（3）型式试验证书
整机：
安装资料
(1)安装单位的《特种设备生产许可证》
证号
(2)安装告知证明资料
(3)电梯相关建筑接口符合性声明
(4)变更设计证明文件
(5)安装自检报告
加装电梯
（1）住建部门告知书或相关备案手续
（2）有相应资质单位出具的电梯井道（基础、连廊）工程质量验收或鉴定报告(含钢结构强度证明文件)
（3）施工图审查备案通知书
（4）确认电梯使用单位（责任主体）的相关证明文件。（如：业主代表授权书、物业代管协议书、社区备案意见表等）
与制造单位不是同一单位，制造单位提供了安装委托书
注：上述文件如为复印件则必须经整机制造单位加盖公章或者检验专用章或安装单位加盖公章或者检验专用章
曳引驱动电梯新版定检自检报告(有机房)
曳引驱动电梯（定期）自检报告报告编号维保单位维保单位电话自检日期注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
序号 检验项目与内容及其要求查验结果(1) 使用登记资料，内容与实物相符；(2) 安全技术档案，至少包括~1.1、1.2、1.3所述文件资料［1.2的(3)项和1.3的(5)项除外］，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保 养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保 存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的， 1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容)；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救 援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证; (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。
采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ① 通往机房(机器设备间)的通道不应当高出楼梯所到平面4m② 梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m 时，其与水平方向的夹角应当在65°〜75°之间，并且不易滑动或 者翻转； ④靠近梯子顶端应当设置容易握到的把手。
(3)机房通道门的宽度应当不小于 0.60m ，高度应当不小于1.80m ，并且门不得向房内 开启。
门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。
门外侧应当标明 电 梯机器--危险，未经允许禁止入内”，或者有其他类似警示标志。
(1) 机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口(或多个入口)处的适当高度 应当设有一个开关，控制机房照明。
(2) 主开关不得切断轿厢照明和通风、机房(机器设备间)照明和电源插座、轿顶与 底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路。
(TZBS105)曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
检验机构
审查意见
审查结果：
□符合□不符合
审查人员：年月日(监督检验机构签章)
备注：
注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机各一份；2.自查情况需打印，涂改无效。
曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
联系人/电话
项目地址
区（县）
制造单位
额定速度
m/s
设备代码
层站门数
层站门
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
项目
自查情况（“符合”标注 ，“无此项”标注 ）
(1)制造许可证明文件
□许可范围能够覆盖受检电梯★许可证号：
(2)电梯整机型式试验证书
(11)安装委托书
□与制造单位不是同一单位，制造单位提供了安装委托书。
注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章
(12)电梯监督检验申请书
□该梯的监督检验申请书（申请单位鲜章）
施工单位
自查意见
我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格，并对提供资料的真实性及其与实物的一致性负责。
□该梯电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
(6)安装使用维护说明书
□说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
注：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章。
(7)安装许可和告知书
□安装告知书（★告知的型号和产品编号正确，位于倒数第行）
□安装许可证范围能够覆盖相应参数★许可证号
曳引驱动电梯年度自行检查报告最新范本
质量体系文件编号：曳引驱动电梯年度自行检查报告使用登记编号：使用单位：注册代码：设备类型：设备型式：检查日期：检查结论□合格□不合格检查人员：审核人员：维保单位：公司（签章）检查依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）检查条件□1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间；□2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；□3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；□4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；□5、对井道进行了必要的封闭。
主要仪器设备序号仪器设备名称仪器编号使用状况序号仪器设备名称仪器编号使用状况1 万用表 6 秒表2 塞尺7 卷尺3 绝缘电阻仪8 钢直尺4 游标卡尺95 温湿度计10设备信息表设备名称使用登记编号使用单位使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期特种设备安全管理员证号特种设备操作员证号制造单位规格型号产品编号维保单位许可证书编号许可证书有效期许可证书级别设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门控制方式□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型□耗能型安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式对重最大允许越程 mm拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□直流调速备注年度检查报告序号检验项目及其内容检验结果结论1B 1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证2C2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门(1)通道设置与畅通高： m °(2)通道照明(3)通道门高： m,宽： m3C 2.5照明(1)机房照明、照明开关4C 2.6断错相保护5B 2.7(2)主开关与照明等电路的控制关系6B2.8驱动主机(1)工作状况(3)轮槽磨损7B 2.9(3)制动器动作情况8B2.10紧急操作★(1)手动紧急操作装置(2)紧急电动运行装置(3)应急救援程序9B2.11限速器(2)电气安全装置(3)动作速度校验10C 2.12(2)接地连接11C 2.13电气绝缘MΩ12C3井道及相关设备3.4 井道安全门(3)门锁(4)电气安全装置13C3.5井道检修门(3)门锁(4)电气安全装置14B 3.7轿厢与井道壁距离最大： m 最大： m □有轿门锁15B 3.10极限开关16C 3.11随行电缆17C 3.12井道照明18C3.13底坑设施与装置(1)底坑底部(3)停止装置19B 3.15(2)限速绳张紧装置的电气安全装置20B3.16缓冲器(3)缓冲器固定和完好情况(4)液位和电气安全装置(5)对重越程距离 mm序号检验项目及其内容检验结果结论21C4轿厢与对重(平衡重)4.1轿顶电气装置(1)检修装置(2)停止装置22C4.3(3)安全窗(门)电气安全装置23C 4.5对重(平衡重)固定24C4.6(2)轿厢超面积载货电梯的控制条件25B4.8紧急照明和报警装置(1)紧急照明(2)紧急报警装置26C 4.9 地坎护脚板高： m宽： m27C 4.10轿厢超载保护装置28C5悬挂、补偿装置及旋转部件防护5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况mm%29C 5.2 端部固定30C5.3补偿装置(1)绳(链)端固定(2)电气安全装置(3)补偿绳防跳装置31C ★5.6旋转部件的防护32C6轿门与层门6.2门间隙(1)门扇间隙最大：mm(2)人力施加在最不利点时间隙最大：mm33C6.3玻璃门(1)标记(2)固定件(3)防拖曳措施34B 6.4防止门夹人的保护装置35C 6.5门的运行与导向36B 6.6自动关闭层门装置37B 6.7紧急开锁装置38B6.8门的锁紧(1)锁紧型式(2)锁紧元件啮合长度最小： mm(3)电气安全装置(4)轿门锁紧装置39B6.9门的闭合(1)机电联锁(2)电气安全装置40C6.10门刀、门锁滚轮与地坎间隙最小： mm年度检查报告序号检验项目及其内容检验结果结论41C7无机房附加项目7.2轿顶上或轿厢内的作业场地(2)检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置(4)检修门(窗)开启时从轿内移动轿厢要求较小边： m离外缘距离： m42C7.3底坑内的作业场地(2)检查机械制停装置工作位置的电气安全装置(3)井道外电气复位装置43C7.4平台上的作业场地(2)平台进（出）装置与电气安全装置(3)机械锁定装置设置与电气安全装置(4)活动式机械止挡装置设置m(5)检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置序号检验项目及其内容检验结果结论44B77.5紧急操作和动态试验装置(1)装置的功能(4)停止装置45C7.6(2)附加检修装置与轿顶检修的互锁46C8试验★8.1轿厢上行超速保护装置试验47C 8.2耗能缓冲器试验 s48B8.3(2)轿厢限速器－安全钳联动试验49B8.4对重(平衡重)限速器－安全钳联动试验50B 8.6空载曳引力试验51C 8.7运行试验52B 8.8消防返回功能试验53B 8.10空载上行制动试验注：序号维保项目（内容）维保基本要求检查结果结论1 机房、滑轮间环境清洁，门窗完好、照明正常2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置3 曳引机运行时无异常振动和异常声响4 制动器各销轴部位润滑，动作灵活5 制动器间隙打开时制动衬与制动轮不应发生摩擦6 编码器清洁，安装牢固7 限速器各销轴部位润滑，转动灵活；电气开关正常8 轿顶清洁，防护拦安全可靠9 轿顶检修开关、急停开关工作正常10 导靴上油杯吸油毛毡齐全，油量适宜，油杯无泄漏11 对重块及其压板对重块无松动，压板紧固。
【表格范本】曳引驱动电梯安装监督检验资料审查记录
电气原理图
7
安装使用维护说明书
8
安装许可证
9
安装告知书
10
施工方案
11
施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
12
施工过程记录和自检报告
13
变更设计证明文件
14
安装质量证明文件
15
维修保养合同
16
特种设备安全管理人员证和作业人员证
管理员：
司机：
备注
监检人员（签字）：日期：
注：上述制造单位提供的文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章，安装单位的文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格证或者重大维修质量证明文件
8
维修保养合同
9
特种设备安全管理人员证和作业人员证
管理员：
司机：
备注
监检人员（签字）： 日期：
注：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位或者检验合格章，加盖使用单位加盖公章进行确认。
曳引驱动电梯安装监督检验资料审查记录
设备档案号：
序号
资料项目及其内容与要求
审查结果
1
制造许可证明文件
2
型式试验合格证书或者报告书
3
产品质量证明文件
4
主要部件型式试验合格证
门锁
层门锁
轿门机械锁
限速器
安全钳
缓冲器
含电子元件的安全电路
轿厢上行超速保护装置
驱动主机
控制柜
限速器调试证书
渐进式安全钳调试证书
5
机房及井道布置图
曳引驱动电梯改造、重大维修监督检验资料审查记录
设备档案号：
曳引与强制驱动电梯报检资料确认表改造
产品质量证明文件(每台一份)
型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在件(每台一份)
型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）
3.12
层门/玻璃轿门
产品质量证明文件(每件一份)
型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）
特此声明。改造单位（盖章）
报检人：日期：
经最终确认，以上资料文件齐全。
检验员：日期：
检验机构（盖章）
接件人：日期：
本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。
注：
1.电梯报检资料不齐全的，不接受报检，为了避免多次来回浪费您的宝贵时间和增加交通成本，请认真核对，准备齐全以后提交资料；
2.根据《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的规定，制造、安装、改造、重大修理资料为A类项目，不经检验机构审查、检验，或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工；
3.本表一式两份，经施工单位和检验机构盖章后，检验机构和施工单位各保留一份；
4.本表中“企业确认”、“检验机构确认”、“最终确认”三栏的填写原则：资料符合时，填“√”；资料不符合或者缺少时，填“×”；不涉及时，填“/”；
5.本表中“企业确认”栏由施工单位填写；“检验机构确认”栏由检验机构接件人填写；“最终确认”栏在检验人员检验完成且核对报检资料无误后填写。
4.拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的相关资料
4.1
加装方案(含电气原理图和接线图)(每个型号一份)
4.2
产品质量证明文件（每台一份）
4.3
安装使用维护说明书(每个型号一份)
电梯监督检验自检报告表(doc 18页)
电梯监督检验自检报告表(doc 18页)部门： xxx时间： xxx整理范文，仅供参考，可下载自行编辑更多资料请访问.(.....)电梯监督检验自检报告书—无机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、“拖动方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。
对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：●表7 轿厢导轨安装质量自检记录●表8 对重导轨安装质量自检记录●表9 电梯层门安装质量自检记录●表19 电气接地电阻测试记录●表20 电气绝缘电阻测试记录●表22 电梯层门安全装置检查自检记录●表25 电梯负荷运行自检记录●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数）●表27 轿厢平层准确度自检记录6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）。
曳引驱动电梯监督检验自检报告
曳引与强制驱动电梯施工自检报告报告编号施工单位施工开始日期施工结束日期维保单位维保电话工程性质 新安装 大修 改造 移装经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：自检人员证号：年月日年月日（施工单位章）（使用单位章）（制造厂家章）（维保单位章）填写要求说明1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）等法规、标准制定。
2、现场检验条件符合《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）的规定。
3、检验用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
4、检验项目的填写：自检结论为“合格”的，只在“自检结果”栏中填写“合格”或“√”；自检结论为“不合格”的，在“自检结果”栏填写“不合格”或“╳”，并在相对应的“□”打“╳”，也可在“自检结果”栏做简要表述；该检验项目不适用本台电梯的，在“自检结果”栏中填写“/”。
5、其它“□”在对应内容打“√”或“/”。
6、要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
7、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖单位公章或检验专用章的自检报告无效。
8、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。
注：1、填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。
2、各电梯公司可根据各自维保的电梯实际状况，应不少于检验要求的检验项目，必要时增加自检项目。
3、大修改造只对大修及改造的相关项目及定检项目进行检测，其它项目可不进行检测。
电梯施工质量证明书无机房电梯附加检验项目平衡系数测试图表。
曳引式自检记录
编号：曳引与强制驱动电梯自检记录使用单位：设备代码：登记证号：设备名称：□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□曳引式货梯□无机房货梯□病床电梯设备类型：□乘客电梯□载货电梯自检机构：联系电话：自检日期：填写说明1、本记录适用于曳引驱动电梯的定期自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
各栏应当填写齐全，不得出现空栏。
2、本记录可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。
单页内各种填写方式不得混用。
字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当记录中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4、记录中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。
计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。
曳引与强制驱动电梯资料审查表
编号：
序号
检验项目与内容及其要求
查验
评价
1
1.1
制造
资料
(1)制造许可证明文件
编号：
(2)整机型式试验合格证或报告书
(3)产品质量证明文件
编号：
(4)
安全装置、主要部件型式试验合格证
限速器调试证书
渐进式安全钳的调试证书
(5)机房(机器设备间)和井道布置图
(6)电气原理图
(7)安装使用维护说明书
2
□1.2
安装
资料
□1.3
改造重大维修资料
(1)
许可证
编号：
告知书
(2)施工方案
1.3（2）改造或者重大维修的清单
1.3（3）
更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料
限速器调试证书（如发生更换）
渐进特种设备作业人员证件
其它需说明的情况
□资料审查
□现场查验
检验人员：日期：年月日
第1页共1页
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
（盖有制造单位鲜章）
门锁型试证号：TX
限速器型试证号：
(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；（原件）
动力电路图号：
电气安全装置电路图号：
(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容；（原件）
安装使用维护说明书
(8)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；（复印件应盖安装单位鲜章）
CQTJ-TZBS018-2012/0
曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
地址
联系人/电话
注册代码
邮政编码
制造单位
额定速度
m
产品编号
层/站数
层站
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
检验项目、内容与要求
见证材料
自查情况
(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；（盖有制造单位鲜章）
安全电路型试证号：TX
上行超速保护型试证号:TX
驱动主机型试证号：TX
控制柜型试证号：TX
限速器调试证号：
渐进式安全钳调试证号：
(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；（原件）
机房或机器设备间布置图号：
井道布置图号：
许可证号：TS
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；（盖有制造单位鲜章）
证书编号：TX
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；（质量证明文件应提供原件和复印件）
安装委托书
备注：
施工单位
自查意见
我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并对提供资料的真实性负责。
(施工单位签章)
自查人员签名:年月日
检验部门
核查意见
检验结果：
(监督检验机构签章)
核查人员：年月日
安装许可证号：TS
(9)施工方案，审批手续齐全；（原件）
施工方案
(10)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。
（复印件应盖安装单位鲜章）
证书编号：
（11）特种设备安全性能监督检验申请书；（使用单位鲜章）
监督检验申请书
(12)制造单位与安装单位不是同一单位时，制造单位应提供安装委托书。
（原件和盖安装单位鲜章的复印件）