病历及医嘱模板
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。
伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。
神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。
1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。
2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。
3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。
4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。
5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。
6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。
无发热、咳嗽、气促等现像。
检查有盆腔积液。
神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科未检。
7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。
8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。
心肺未见异常，腹软无压痛。
9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。
10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。
心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。
12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。
有乳腺增生病史。
心肺未见异常。
13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。
神清，心肺未见异常。
14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。
心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。
15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
出院病历(大病历)书写模板
出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。
请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。
眼科病历医嘱模板
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid第 1 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间第 2 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。
现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。
加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。
诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。
病历及医嘱模板
2009-4-24曾在自治区历摘要
王维华，男性，64岁，汉族，已婚。主诉因“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院。患者及其儿子诉3年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于2006年3月行“食道癌根治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗3次（具体用药及剂量不详），病情平稳。于2008年5月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部CT时：1.食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组织块影，大小约2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗20余次，放疗后病情尚稳定，回家休养。于入院前3天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易咳出，体温在37.2-37.8℃之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛,无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前1天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸困难伴恶心、呕吐，呕吐为为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“1.肺部感染2.食管癌术后”收住我科。病程中，患者神志清，精神差，否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难，无晕厥及抽搐，否认咯血、呕血和黑便，食纳差，体重约减轻20kg，双下肢无浮肿,二便少尚通畅。入院查体：体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg神志清，精神差，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，左侧胸部可见约20cm手术瘢痕，肋间隙正常，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
普通感冒病历模板
普通感冒病历模板一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊日期：＿____二、主诉患者因“鼻塞、流涕、咳嗽X天”就诊。
三、现病史患者X天前无明显诱因出现鼻塞，起初为单侧，后逐渐发展为双侧，伴有大量清水样鼻涕，频繁打喷嚏。
X-1天前开始出现咳嗽，为干咳，无咳痰，咳嗽呈阵发性，夜间咳嗽较明显，影响睡眠。
无发热、畏寒、头痛、头晕、乏力、肌肉酸痛等不适。
自行服用“感冒灵颗粒”治疗，症状无明显缓解。
四、既往史患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
五、个人史患者出生并居住于本地，否认疫区、疫水接触史，否认吸烟、饮酒史。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
七、体格检查1、生命体征体温：具体温度℃脉搏：具体次数次/分呼吸：具体次数次/分血压：具体数值mmHg2、一般情况神志清楚，精神尚可，营养良好，步入诊室，查体合作。
3、头颈部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻粘膜充血、水肿，鼻甲肥大，鼻腔内有大量清水样分泌物。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节。
4、胸部胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
5、心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体位置肋间锁骨中线内具体数值cm 处，无震颤，心界不大，心率具体次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
6、腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。
7、四肢四肢活动自如，无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
中医完整病历模板【范本模板】
中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者:患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2—3小时发作，无放射性痛,偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。
服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。
3时左右，饮用麦乳糖300ml。
继而出现精神萎软，四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。
20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次,约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种史不详。
系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病"经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊.呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史.血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史.神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
死亡病历出院医嘱模板
死亡病历出院医嘱模板死亡病历出院医嘱模板一、病历摘要患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]二、主要诊断1. 主要诊断：[主要诊断名称]2. 次要诊断：[次要诊断名称]三、疾病过程描述患者于[入院日期]因[症状/体征]入院，经详细检查和综合分析，确诊为[主要诊断名称]。
在住院期间，患者经过全面的治疗和护理，但由于疾病的严重性和其他不可控因素，最终导致了患者的死亡。
四、死亡原因分析根据临床资料及相关检查结果，结合患者的临床表现和治疗过程，推测患者的死亡原因为：1. 主要死因：[主要死因描述]2. 相关合并症：[相关合并症描述]五、治疗过程及效果评估在住院期间，我们采取了以下治疗措施：1. 药物治疗：[药物名称及用法]2. 器械辅助治疗：[器械名称及使用情况]3. 护理措施：[护理措施描述]尽管我们尽力提供最佳的治疗和护理，但患者的病情并未得到明显改善，最终导致了不幸的死亡。
六、出院医嘱1. 家庭护理：(1) 定期观察患者的生命体征，并记录下来。
(2) 饮食方面，建议适量摄入营养丰富、易消化的食物。
(3) 保持室内空气清新，避免过度劳累和感染。
2. 药物使用：(1) 根据医生指示按时服用所开具的药物。
(2) 如有不适或副作用，请及时向医生咨询。
3. 复诊与随访：(1) 按照医生要求定期复诊，并进行相关检查。
(2) 出现异常情况或症状加重时，请及时就医。
七、家属交流与心理疏导我们理解患者的离世对家人来说是一次巨大的打击，为了帮助家属度过这段难过的时期，我们提供以下建议：1. 与家人进行沟通：(1) 倾听家人的感受和情绪，并提供安慰和支持。
(2) 解答家属对病情和治疗过程的疑问。
2. 心理疏导：(1) 鼓励家属寻求专业心理咨询或参加相关支持小组。
(2) 提供合适的阅读材料，帮助家属缓解压力和悲伤情绪。
八、医生签名及日期主治医生：[主治医生姓名]日期：[出院日期]。
中医住院病历书写模板范文
中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。
下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。
基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。
**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。
查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。
中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。
诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。
患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。
晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。
中医诊断：肺热咳嗽。
体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。
中医诊断：肺热咳嗽。
治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。
2.注意病情观察及治疗。
对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
住院病历医嘱30份点评表模板
住院病历医嘱30份点评表模板病历医嘱点评表是医疗机构使用的一种评估工具，用于评估住院患者的病程记录和医嘱执行情况，帮助医务人员进行疾病管理和治疗方案调整的决策。
下面是一个住院病历医嘱点评表的模板，旨在帮助医务工作者更好地评估和记录患者的病情和治疗情况。
患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：病历号：病情描述：（请详细阐述患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以及确诊的疾病）医嘱内容：（请列出每日的医嘱和各种治疗措施，包括用药、护理措施、实验室检查等）医嘱点评：（请将下述内容填写在相应的医嘱项后）1.医嘱执行情况评估：（请简要评估医嘱的执行情况，包括药品的使用是否及时、剂量是否合适、护理措施的落实情况等）2.医嘱合理性评估：（请评估医嘱的合理性，包括药品的选择、剂量的调整、治疗方案的科学性等）3.医嘱效果评估：（请评估医嘱的效果，包括患者的病情变化、实验室检查结果等变化情况）4.医嘱调整建议：（请提出对医嘱的调整建议，包括加减药、调整剂量、修改治疗方案等）5.护理措施评估：（请评估护理措施的实施情况，包括卫生护理、身体护理、康复护理等）6.其他需要注意的问题：（请列出评估过程中发现的其他问题和需要注意的事项）医嘱点评总结：（请综合以上评估内容，对医嘱执行情况、合理性和效果进行总结，并对后续治疗方案进行建议）医师签名：日期：以上是一个住院病历医嘱点评表的模板，该表格可以根据具体医院的需求进行修改和完善。
使用该表格可以帮助医务人员更好地进行患者的病情评估和治疗方案调整，提高患者的医疗质量和满意度。
希望该模板能对您有所帮助！。
住院病历的总结模板范文
一、病历基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：XX5. 职业：XX6. 婚姻状况：XX7. 籍贯：XX8. 入院日期：XXXX年XX月XX日9. 出院日期：XXXX年XX月XX日10. 科室：XX科11. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要1. 主诉：患者因XXXX（具体症状）入院。
2. 现病史：患者于XXXX年XX月XX日因XXXX（具体症状）就诊，经门诊检查，诊断为XXXX（初步诊断），建议住院治疗。
患者入院后，经医生详细询问病史，了解患者既往病史、家族病史等，并进行了全面体格检查，初步诊断为XXXX（最终诊断）。
3. 既往史：患者既往体健，无特殊病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。
4. 家族史：家族中无类似疾病患者。
三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，弹性好，浅表淋巴结无肿大。
2. 生命体征：体温：XXXX℃；脉搏：XXXX次/分；呼吸：XXXX次/分；血压：XXXX/XXXXmmHg。
3. 各系统检查：- 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。
- 循环系统：心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
- 泌尿系统：尿色正常，尿量适中。
- 神经系统：意识清楚，言语流利，四肢活动正常，肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
四、辅助检查1. 实验室检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。
2. 影像学检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。
五、诊断1. 初步诊断：XXXX（门诊诊断）。
2. 最终诊断：XXXX（住院后确诊）。
六、治疗经过1. 住院期间，患者接受XXXX（具体治疗措施）。
2. 治疗过程中，患者病情逐渐好转，具体表现为XXXX（列举好转情况）。
七、出院情况1. 患者病情稳定，符合出院标准。
2. 出院时，医生给予以下医嘱：- 注意休息，避免劳累。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。
一份完整的病历书写模板
一份完整的病历书写模板一份完整的病历书写模板包括以下几个部分：一、患者信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：汉族/其他5. 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶6. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX7. 联系电话：XXXXXXXXXXX8. 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、就诊信息1. 就诊科室：XX科2. 就诊时间：XX年XX月XX日3. 门诊号：XXXXXX4. 住院号：XXXXXX三、主诉1. 发病时间：XX年XX月XX日2. 主要症状：简要描述患者的主要症状，如疼痛、瘙痒、呼吸困难等。
3. 病程：描述病程的长短，如急性、慢性等。
四、现病史1. 病因：描述疾病的诱因，如感染、劳累、过敏等。
2. 病情发展：详细描述病情的演变，包括症状、体征、检查结果等。
3. 诊治经过：记录患者在本次就诊前的就诊经历、检查结果和治疗措施。
4. 既往史：记录患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
五、辅查结果1. 实验室检查：包括血常规、尿常规、便常规、生化检查等。
2. 影像学检查：如X光片、CT、MRI等。
3. 其他检查：如心电图、B超、内镜等。
六、诊断1. 初步诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查结果，给出初步诊断。
2. 确诊依据：如有病原学检查结果、病理诊断等。
七、治疗方案1. 治疗原则：根据患者病情，提出治疗的基本原则。
2. 具体措施：包括药物治疗、非药物治疗、康复锻炼等。
3. 治疗预期：描述治疗后的预期效果。
八、知情同意1. 向患者及家属说明病情、诊断、治疗方案及可能的并发症等。
2. 患者及家属签署知情同意书。
九、医生签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX十、病历整理与归档1. 整理病历资料，包括病程记录、医嘱、检查报告等。
2. 归档：将病历资料归档，保存期限符合相关规定。
以上是一份完整的病历书写模板，实际应用时，可根据患者具体情况和医生需求进行调整。
眼科病历医嘱模板
眼科入院病历（一）X片号：姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
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造血系统：乏力○头昏○眼花○牙龈出血○皮下出血○骨痛○
代谢及内分泌系统：患‘2型糖尿病’服用药物治疗史○食欲亢进日○
食欲减退○多饮○多尿○
肌肉骨骼系统：游走性关节痛○关节痛○关节红肿○关节变形○
肌肉痛○肌肉萎缩○
神经系统：头晕○头痛○眩晕○记忆力减退○视力障碍○失眠○
晕厥○意识障碍○颤动○抽搐○瘫痪○感觉异常○
2009-6-29 12：00
今日查房患者神志清，一般情况及精神较前稍有好转，自述咳嗽较多，咳黄白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘有所改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食差，诉进食后即咳大量粘痰并随刺激呕吐胃内容物，24小时尿量为1000毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg，神志清，精神差，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率92次/分，各瓣膜区未闻及杂音,腹软，双下肢无浮肿。辅助检查结果回报：肝功：总胆红素：17.30umol/L，直接胆红素7.20umol/L，间接胆红素：10.10umol/L谷丙转氨酶24.2U/L，总蛋白72.6g/l，白蛋白39.7g/l，球蛋白32.9g/l，白球比1.2，血清蛋白：白蛋白：57.7%，α1球蛋白：4.7%，α2球蛋白：16.1%，β球蛋白：8.4%，γ球蛋白：13.1%；回示基本正常；血脂：总胆固醇3.73mmol/L，甘油三酯0.73mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.07mmol/L，属正常范围；空腹血糖5.97mmol/L属正常范围；血沉43mm/60min考虑与感染有关；结核抗体：（-）尿常规回示：白细胞：16.7uL，红细胞：13.70uL，尿沉渣定量：10.50uL，管型8.01uL，细菌2432.2uL，查问患者无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，考虑为患者进食水较少，尿液浓缩有关；便常规回示：潜血（+），但患者便软，色黄，还是考虑与患者有轻微胃黏膜损伤、出血有关，已静点抑酸、保护胃粘膜药物，故不作特殊处理；心电图回示：窦性心动过速；胸片示：肺结核（纤维化），胸膜肥厚，左肋骨陈旧性骨折，考虑结核康复期，故不作特殊处理；今日患者一般情况较入院时明显好转，但饮食仍未明显改善，故给予脂肪乳50.0g静点，以加强机体营养，余治疗继续同前，根据病情变化随时调整治疗。
母：已故死因：不详
兄弟姐妹：2男2女，均健在
子女：2男2女，均体健
其他：无相关的遗传病及传染性疾病史
体格检查
生命体征：体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，表情自如，自主体位，扶入病房，神志清晰，精神差，体型正常，意识清楚，语言流利，检查配合。治区人民医院做病检示：（食管）低分化癌符合鳞癌低分化。
病历摘要
王维华，男性，64岁，汉族，已婚。主诉因“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院。患者及其儿子诉3年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于2006年3月行“食道癌根治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗3次（具体用药及剂量不详），病情平稳。于2008年5月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部CT时：1.食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组织块影，大小约2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗20余次，放疗后病情尚稳定，回家休养。于入院前3天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易咳出，体温在37.2-37.8℃之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛,无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前1天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸困难伴恶心、呕吐，呕吐为为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“1.肺部感染2.食管癌术后”收住我科。病程中，患者神志清，精神差，否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难，无晕厥及抽搐，否认咯血、呕血和黑便，食纳差，体重约减轻20kg，双下肢无浮肿,二便少尚通畅。入院查体：体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg神志清，精神差，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，左侧胸部可见约20cm手术瘢痕，肋间隙正常，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
呼吸系统：反复咽痛○慢性咳嗽○咳痰○咯血○哮喘○呼吸困难○
胸痛○
循环系统：心悸○活动后气促○咯血○下肢水肿○心前区痛○
高血压○晕厥○
消化系统：食欲减退√反酸√嗳气○恶心√呕吐○腹胀○腹痛○
便秘○呕血○黑便○便血○黄疸○
泌尿生殖系统：腰痛○尿频○尿急○尿痛○排尿困难○血尿○
尿量异常○夜尿增多○面部水肿○外生殖器溃疡○
心脏：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心率84次／分，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
左锁骨中线距前正中线8.5cm
腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
个人史：出生于原籍,久居原地,未到过远方,无疫区接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，生活在牧区0年，生活在矿山0年，生活在高氟区0年，生活在低碘区0年，无放射、毒、害接触史其他：无特殊
婚姻史:结婚年龄25岁，配偶情况健在
月经及生育史:患者为男性。
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：已故死因：不详
现病史：患者及其儿子诉3年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于2006年3月行“食道癌根治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗3次（具体用药及剂量不详），病情平稳。于2008年5月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部CT时：1.食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组织块影，大小约2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗20余次，放疗后病情尚稳定，回家休养。于入院前3天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易咳出，伴发热，体温在37.2-37.8℃之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛,无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前1天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸困难，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“1.肺部感染2.食管癌术后”收住我科。病程中，患者神志清，精神差，否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难，无晕厥及抽搐，否认咯血、呕血和黑便，食纳差，体重约减轻20kg，双下肢无浮肿,二便少尚通畅。
确诊诊断：
1.肺部感染
2.食管癌数化疗后局部复发放疗后
３.吻合口溃疡
残胃炎
初步诊断:
1.肺部感染
2.食管癌数化疗后局部复发放疗后
３.吻合口溃疡
残胃炎
确诊日期：2009-6-28
手签名：
医师签名：
2009-6-28 12：00张志蓉主治医师查房记录
张志蓉主治医师查房听取汇报病史及详细查体后分析：1.患者，64岁，男性，2.主要症状为：以“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院，3.查体:体温：37℃脉搏：92次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg神志清，精神差，慢性病容，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤无增减，无胸膜摩擦感，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。4.入院后辅助检查结果回报：血常规：白细胞：11.5X109/L红细胞：4.88×1012/L，血红蛋白：141g/L，红细胞压积：43.50%，淋巴细胞百分比：4.40%，单核细胞百分比：9.60%，中性细胞百分比：86.0%，嗜酸性粒细胞比率：0.00%，淋巴细胞绝对值：0.49×109/L，嗜碱性粒细胞绝对值：0.00，白细胞略偏高,考虑与患者肺部感染有关，余比值均略高或略低，考虑与患者化疗和放疗，菌群失调有关；电解质：钾：4.5mmol/L，钠：143.0mmol/L，氯：102.0mmol/L回示属正常范围；肾功：尿素氮10.25mmol/L,肌酐71.49umol/L,尿酸348.26umol/L.，尿素氮稍增高考虑与患者饮水、食摄入不足有关，余回示属正常范围；心肌酶谱：肌酸激酶30.7U/L，肌酸激酶同工酶14.9U/L，乳酸脱氢酶232.1U/L，α－羟丁酸脱氢酶135.9U/L，各项比值均略高或略低，临床意义不大；凝血四项：凝血酶原时间：13.9秒，凝血酶原国际标准化比值1.050INR，活化部分凝血活酶时间45.3秒，纤维蛋白原5.750g/l，凝血酶时间16.6秒，回示基本正常；血气分析示：二氧化碳分压：33.3mmHg氧分压109.6mmHg红细胞压积：44.30%氧饱和度：98.40%，回示基本正常，但与患者症状不符，考虑标本采集时有空气进入，待做治疗后复查。目前根据症状、体征及辅助检查诊断为：1.肺部感染2.食管癌数化疗后局部复发放疗后3.吻合口溃疡（残胃炎）,治疗上给予控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗。同意目前治疗方案，嘱病人尽量饮食摄入机体所需能量，尽快完善相关检查，根据病情变化及时调整治疗，余无特殊指示，严管病情变化及疗效。