如何正确执行医嘱讲义资料

2020/8/4
• 4、手术、外出，用红墨水等在40℃以上相 应时间栏内填写“手术”、“外出”，手术 次日开始记录术后天数、连记7天，如果在7 天内患者行第二次手术，则在手术当天用红 墨水等在40℃以上相应时间栏内填写“手术 2”，手术次日重新记录术后天数，从1开始连 记7天。
• 5、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡 、外出、拒测一律用红墨水笔在40℃- 42℃ 之间纵向顶格填写在相应时间栏内，除手术
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• 医嘱是医生根据患者病情的需要， 为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐， 由医护人员共同执行。医嘱的内容包括 ：日期、时间、床号、姓名、护理常规 、护理级别、饮食、体位、药物（注明 剂量、用法、时间等）、各种检查及治 疗、术前准备和医生护士的签名。
• 8、日期用公历年，时间用北京时间， 24小时制记录。
• 9、为了保持医护记录的一致性，负责 护士与主管医师应多沟通和交流。
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一、入院告知书
入院告知书 是患者入院时， 护理人员对患者 或患者亲属进行 病室环境、入院 须知及相关制度 的介绍。
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• 1、患者入院后，护士应及时发放告知 书并口头介绍，最迟当班完成。如遇 急症手术、抢救等特殊情况，当班不 能完成的应在24小时内完成。
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执行医嘱制度及流程
• 1.医嘱由医生直接提交给护士工作站，由护士 在护士站进行转抄和整理。转抄和整理医嘱必 须准确，一般医嘱要按时 执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。
• 2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医 嘱必需问清核实后方可执行。执行医嘱时一般 以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达 的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一 遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后 督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。
• 11、每周测量一次体重和BP。填写在相 应时间栏内，入院当天应有BP、体重记 录。病情不允许测体重时，分别写“平车 ”或“卧床”，7岁以下患儿可只测体温
• 2、告知书一式两份，一份交病人，一 份入病历存档，病人一定要签名。
• 3、神志不清的病人，应告知陪同人员 ，并要求被告知人签名并写明与患者 的关系及联系方式。
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二、三测单
1、楣栏、一般项目栏、特殊 项目栏均使用蓝色、蓝黑色 或黑色水笔书写，所有项目 应填写完整，不能漏项。 2、三测单的绘制要求清晰、 点圆线直、点线分明、大小 粗细、颜色深浅一致，卷面 清洁。 3、住院日期首页第一日及跨 年度第一日需填写年-月-日（ 如：2011-02-22），每页体 温单的第一日及跨月的第一 日需填写月-日（如：02-22 ），其余只填写日期。
• 5、护理文书应当使用中文和医学术语。
• 6、实习护士，试用期护士书写的内容，应 当经过本科室执业护士审阅、修改，并签 全名
（2注020/8意/4 ：严禁代替签名）。
• 7、因抢救危重患者，未能及时书写记 录时，当班护士在抢救后6小时内据实 补记，并加以注明（注意：记录时间 应是书写时间，不是抢救或死亡时间 ）。
• 4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口 头医嘱。
• 5.在接获电话重要检验结果时，接听护士 需对检验结果进行复述，确认无误后方 能记录。
• 6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一 经发现酌情给予处理。
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护理文书书写基本要求
• 1、护理文书书写应严格遵守客观、真实、 准确、及时、完整的原则，促进护理质量 的提高，减少医疗纠纷。
• 8、脉搏短绌者应同时记录心率，红圈表示心 率20，20/8/4红点表示脉搏，两者之间用红色直线填
• 9、呼吸用数字记录，相邻两次上、下错 开，辅助呼吸用“A”表示。
• 10、小便已解用“+”表示，未解用“-”表 示。失禁用“*”符号表示。大便已解写 次数，未解填写“0”，失禁或假肛用“*” 表示。
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• 7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应， 在输液过程中应根据患者病情及药物作 用科学调节静脉输液速度，预防输液反 应。对因各种原因所致患者未能及时用 药者应及时报告医生，并做好相关记录 。
• 8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执 行单-执行（操作前、操作中、操作后）疗效及不良反应观察。
、外出、拒测不写具体时间外，其余均应按
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• 6、擅自外出或拒测者，三测单上不绘制，相 邻两次三测不连线。外出者每天在“15:00” 的时间栏内写“外出”。
• 7、高热患者物理降温后30分钟复查体温，以 红圈表示，并用红虚线与降温前温度相连。 高热不退反复降温的将体温记录在护理记录 单上。体温不升者、用蓝墨水等在35℃以下 顶格用“↓”表示，↓占2-3小格。患者外出返 回病房时应及时补测三测，并记录相应时间 栏内。
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口头医嘱的使用与确认制度
• 1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱 及电话通知的医嘱。
• 2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后 ，护士需重复一遍，得到医生确认后方 可执行。
• 3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱 者再次核对药物名称，剂量及给药途径 ，以确保用药安全。
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• 2、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 笔书写，有特殊要求的除外。
• 3、各种表格的楣栏和底栏项目应填写完整 。
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• 4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。书写过 程中出现错字时，应在错字上用原色笔画 双横线，在画线的错字上方更正并签全名 。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
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• 3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上 一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核 对方可执行。
• 4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回 病房后重开医嘱并按时执行。
• 5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚， 并有交班文字记录。
• 6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症 处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士 可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记 录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。