急性心肌梗塞早期恶性室性心律失常的治疗对策
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急性心肌梗塞早期恶性心律失常的治疗对策
定义
• 急性心肌梗塞急性期 一般指发病初到48小时内， 出现任何恶性心律失常，以生命维持下，用抗心 律失常药物，稳定循环的基础上，开通血管，包 括冠脉介入治wk.baidu.com或溶栓治疗
• 急性心肌梗塞早期 一般指48小时到40天内 分二 种情况： 1.再血管化（PCI）后 2.未做PCI 溶栓或单纯药物保守治疗者
随访中发现
• 在植入ICD的最初室性心律失常是持续性室性心 动过速的17例病人，10例在以后的随访中ICD有 合适的治疗事件（ 8 for VT and 2 for VF ）， 这些时间均不涉及复发的心肌缺血。心肌梗塞后 早期持续性室性心动过速这一亚组病人的高发的 复发室性心律失常事件，提示这些病人心肌梗塞 后病损心肌具有不可逆的异常心脏结构使得复发 室性心律失常和心脏性猝死的危险增加，而与心 肌梗塞当时的左室功能和室性心律失常发生时间 关系并不明显
• 什么时候安装ICD？病人因心肌梗塞后到再血管化时间过长，已经接近 40天了，我们预期是在40天后，无论是二级预防或一级预防，对这个 病人都有明确的适应症后再植入ICD，是否更稳妥些。另外这个病人用 胺碘酮后动态心电图室性早搏只有8个，没有短阵室速，也让我们觉得 等待是可以维持的，但不幸的是，我们的等待是失败的！！！
• ICD治疗被批准用于EF≤40%，有非持续性VT发作、以及可诱导 性VT的MI患者。
• ICD治疗被批准用于EF≤30%的患者以及EF≤35%伴II-III级心 力衰竭的患者。
N Engl J Med 2008;459:2245-53
心肌梗死后埋藏式心律转复除颤器的应用（2）
• 根据DINAMIT的结果，ICD植入术仅被批准在心梗后≥40天时应用 。
急性心肌梗塞后 ICD 的考虑
心肌梗死后埋藏式心律转复除颤器的应用（1）
• 威胁生命的室性心动过速、心室颤动是ICD的适应证，除非 VT/VF的诱因可以去除。
• 急性心梗后24-48小时内的VT/VF对预后没有意义，不是ICD的 适应征。
• MADIT-II和SCD-HeFT研究表明，在接受ICD治疗作为心源性猝 死一级预防的MI患者中，其病死率相对下降23%-28%，但是绝 对改善较小（6%-7%）。
治疗对策
• 稳定循环，加强监测 • 抗心律失常药物 • 体外除颤器 • 临时起搏 • 再血管化， primary PCI， fibrinolytic
therapy，delayed PCI， rescue PCI， partial (culprit-only) versus complete revascularization • 强化抗血小板疗法 • ICD
• 复查冠脉造影，血管重建还可以，未发现可引起心律失常的 残存心肌缺血，但一个单纯造影，病人明显出现低排表现， 低血压，需要升压药物维持
• 入院第7天凌晨，室性心动过速再发伴急性左心功能不全， 随后转为室颤，抢救未成功
这个病人纠结我们的是
• 符合安装ICD条件吗？ 从二级预防看，应该是肯定需要ICD的 但二个原因，使我们虽然反复和家属谈了需要ICD，但迟迟未兑现 一个是病人室性心动过速发作，在PCI后48小时内，我们不能排除病 人有残存的心肌缺血 二是做了造影，排除明显心肌缺血，但病人心脏的情况令我们担忧， 简单的造影就造成了病人的低心排综合症反应，他的生命预期有一年 吗？
• SCD-HeFT研究中，EF纳入标准为35%，但是EF中位值25%，事后 分析显示EF>30%的患者不能从ICD中获益。
• 因心力衰竭而住院治疗是MADIT-II研究中ICD应用的强预测因子 ，因此，当MADIT-II试验候选者的EF值处于临界水平时，既往有 心力衰竭史者具有更强的ICD指征。
• 由于来自ICD的生存获益随着MI后的时间延长而增加，距离最近 一次MI的时间较长并不意味者患者不需要ICD治疗。
• MADIT-II研究中，大于75岁的患者并不比年轻患者从ICD中获得 生存益处少，因此，年龄本身不应成为ICD治疗的排除标准。
N Engl J Med 2008;459:2245-53
Secondary prevention in patients with early VAs (<48 h) after acute MI
ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 Appropriate Use Criteria for implantable cardioverter-defibrillators and cardiac
resynchronization therapy
. J Am Coll Cardiol 2013;61:1318–68.
我们的一个病例
• 男性 61岁。急性广泛前壁心肌梗塞23天，入院5天前当地 PCI后，持续性室性心动过速，胺碘酮无效，转入本院
• 经过药物治疗后，终止室性心动过速，无电解质异常，心脏 超声：心功能太差！EF31%，肺CT显示双侧胸腔积液，双 肺实质性纤维化伴感染。动态心电图单发性室性早搏8个 /24小时，无短阵或持续性室性心动过速。BMP>3000
如室速或室颤，尽快电复律 (‘time is life’)
48 h 后的处理原则
• 急性心肌梗塞最初的急性期后（ >48 h ）发生的持续 性室性心动过速或室颤，若能明确这些心律失常不是因 可逆性原因或可纠正的因素造成的，如电解质紊乱、短 暂缺血或再发心肌梗塞等，很容易再发，并有相当高的 致死率。虽然在发生严重室性心律失常时，心肌缺血通 常需要重点排除，但应强调的是在有心脏功能明显异常 伴有持续性室性心动过速，再血管化并不能有效预防心 脏的心律失常事件，而是应该按照二级预防的原则植入 ICD或用可携带ICD进行保护性治疗
48 h 内的处理原则
• 在急性心肌梗塞当日死亡或在再血管化后24小时内死亡 following primary angioplasty (day 0 or 1)的早期 死亡主要的机制是泵衰竭（83%），通常是因为大面积 的心肌坏死，而很少是因为室性心律失常。所以，在早 期的治疗着眼点应尽快和完全化的对缺血罪犯血管的处 理，挽救心肌，减少梗塞面积，保持生命体征的稳定， 维持心脏泵功能(‘time is muscle’)，若有心电不稳定，
定义
• 急性心肌梗塞急性期 一般指发病初到48小时内， 出现任何恶性心律失常，以生命维持下，用抗心 律失常药物，稳定循环的基础上，开通血管，包 括冠脉介入治wk.baidu.com或溶栓治疗
• 急性心肌梗塞早期 一般指48小时到40天内 分二 种情况： 1.再血管化（PCI）后 2.未做PCI 溶栓或单纯药物保守治疗者
随访中发现
• 在植入ICD的最初室性心律失常是持续性室性心 动过速的17例病人，10例在以后的随访中ICD有 合适的治疗事件（ 8 for VT and 2 for VF ）， 这些时间均不涉及复发的心肌缺血。心肌梗塞后 早期持续性室性心动过速这一亚组病人的高发的 复发室性心律失常事件，提示这些病人心肌梗塞 后病损心肌具有不可逆的异常心脏结构使得复发 室性心律失常和心脏性猝死的危险增加，而与心 肌梗塞当时的左室功能和室性心律失常发生时间 关系并不明显
• 什么时候安装ICD？病人因心肌梗塞后到再血管化时间过长，已经接近 40天了，我们预期是在40天后，无论是二级预防或一级预防，对这个 病人都有明确的适应症后再植入ICD，是否更稳妥些。另外这个病人用 胺碘酮后动态心电图室性早搏只有8个，没有短阵室速，也让我们觉得 等待是可以维持的，但不幸的是，我们的等待是失败的！！！
• ICD治疗被批准用于EF≤40%，有非持续性VT发作、以及可诱导 性VT的MI患者。
• ICD治疗被批准用于EF≤30%的患者以及EF≤35%伴II-III级心 力衰竭的患者。
N Engl J Med 2008;459:2245-53
心肌梗死后埋藏式心律转复除颤器的应用（2）
• 根据DINAMIT的结果，ICD植入术仅被批准在心梗后≥40天时应用 。
急性心肌梗塞后 ICD 的考虑
心肌梗死后埋藏式心律转复除颤器的应用（1）
• 威胁生命的室性心动过速、心室颤动是ICD的适应证，除非 VT/VF的诱因可以去除。
• 急性心梗后24-48小时内的VT/VF对预后没有意义，不是ICD的 适应征。
• MADIT-II和SCD-HeFT研究表明，在接受ICD治疗作为心源性猝 死一级预防的MI患者中，其病死率相对下降23%-28%，但是绝 对改善较小（6%-7%）。
治疗对策
• 稳定循环，加强监测 • 抗心律失常药物 • 体外除颤器 • 临时起搏 • 再血管化， primary PCI， fibrinolytic
therapy，delayed PCI， rescue PCI， partial (culprit-only) versus complete revascularization • 强化抗血小板疗法 • ICD
• 复查冠脉造影，血管重建还可以，未发现可引起心律失常的 残存心肌缺血，但一个单纯造影，病人明显出现低排表现， 低血压，需要升压药物维持
• 入院第7天凌晨，室性心动过速再发伴急性左心功能不全， 随后转为室颤，抢救未成功
这个病人纠结我们的是
• 符合安装ICD条件吗？ 从二级预防看，应该是肯定需要ICD的 但二个原因，使我们虽然反复和家属谈了需要ICD，但迟迟未兑现 一个是病人室性心动过速发作，在PCI后48小时内，我们不能排除病 人有残存的心肌缺血 二是做了造影，排除明显心肌缺血，但病人心脏的情况令我们担忧， 简单的造影就造成了病人的低心排综合症反应，他的生命预期有一年 吗？
• SCD-HeFT研究中，EF纳入标准为35%，但是EF中位值25%，事后 分析显示EF>30%的患者不能从ICD中获益。
• 因心力衰竭而住院治疗是MADIT-II研究中ICD应用的强预测因子 ，因此，当MADIT-II试验候选者的EF值处于临界水平时，既往有 心力衰竭史者具有更强的ICD指征。
• 由于来自ICD的生存获益随着MI后的时间延长而增加，距离最近 一次MI的时间较长并不意味者患者不需要ICD治疗。
• MADIT-II研究中，大于75岁的患者并不比年轻患者从ICD中获得 生存益处少，因此，年龄本身不应成为ICD治疗的排除标准。
N Engl J Med 2008;459:2245-53
Secondary prevention in patients with early VAs (<48 h) after acute MI
ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 Appropriate Use Criteria for implantable cardioverter-defibrillators and cardiac
resynchronization therapy
. J Am Coll Cardiol 2013;61:1318–68.
我们的一个病例
• 男性 61岁。急性广泛前壁心肌梗塞23天，入院5天前当地 PCI后，持续性室性心动过速，胺碘酮无效，转入本院
• 经过药物治疗后，终止室性心动过速，无电解质异常，心脏 超声：心功能太差！EF31%，肺CT显示双侧胸腔积液，双 肺实质性纤维化伴感染。动态心电图单发性室性早搏8个 /24小时，无短阵或持续性室性心动过速。BMP>3000
如室速或室颤，尽快电复律 (‘time is life’)
48 h 后的处理原则
• 急性心肌梗塞最初的急性期后（ >48 h ）发生的持续 性室性心动过速或室颤，若能明确这些心律失常不是因 可逆性原因或可纠正的因素造成的，如电解质紊乱、短 暂缺血或再发心肌梗塞等，很容易再发，并有相当高的 致死率。虽然在发生严重室性心律失常时，心肌缺血通 常需要重点排除，但应强调的是在有心脏功能明显异常 伴有持续性室性心动过速，再血管化并不能有效预防心 脏的心律失常事件，而是应该按照二级预防的原则植入 ICD或用可携带ICD进行保护性治疗
48 h 内的处理原则
• 在急性心肌梗塞当日死亡或在再血管化后24小时内死亡 following primary angioplasty (day 0 or 1)的早期 死亡主要的机制是泵衰竭（83%），通常是因为大面积 的心肌坏死，而很少是因为室性心律失常。所以，在早 期的治疗着眼点应尽快和完全化的对缺血罪犯血管的处 理，挽救心肌，减少梗塞面积，保持生命体征的稳定， 维持心脏泵功能(‘time is muscle’)，若有心电不稳定，