11-利尿剂的使用

利尿剂

作用于肾脏，增加水和电解质排泄，使尿量增加的药物；

肾脏生理基础和利尿药的作用部位：

肾小球滤过原尿180L/d，每天产生终尿1-2L；单纯提高肾小球灌注的利尿效果不明显（强心甙），只有在休克和心功能不全时才比较有效；

近曲小管：

吸收原尿中总Na的60%，85% NaHCO3 40% NaCl；全部葡萄糖、氨基酸；

Na的吸收-Na泵的主动再吸收（吸收NaCl）、H-Na交换（吸收NaHCO3）；

碳酸酐酶抑制剂可以抑制H-Na交换，减少重吸收NaHCO3，没有吸收的Na 可以在远端与钾交换；最终效果是尿中NaHCO3和K增加；由于作用部位靠前，没有吸收的Na和水可以在以后的部位被吸收，效果不强；

渗透性利尿在此段可以发挥作用；

髓袢的降支和升支细段：

管腔内与周围间质有较高的渗透压差，主要参与水的重吸收；

渗透性利尿在此段可以发挥作用；

髓袢的升支粗段：

本段主要吸收盐，不吸收水；本段间质吸收大量盐后渗透压提高，可以吸收通过此段间质的远曲小管和集合管内的水份；

Na-K-2Cl同向转运系统；净效果是吸收NaCl，K在循环利用；总Na的30%；

袢利尿剂作用与此，抑制Na-K-2Cl，没有吸收的Na在远曲小管与K交换，提高K的排泄；在利尿剂中效果最强；

远曲小管：

吸收原尿中总Na的10%；

Na-Cl同向转运系统；

噻嗪类作用于次段，抑制Na-Cl系统；

集合管：

是醛固酮和抗利尿激素的作用部位，是K的主要排泄部位；

主细胞负责吸收Na和水，排泄K；插入细胞负责分泌H+；

Na-K交换受醛固酮的调节，醛固酮促进Na的吸收和K的排泄；

螺内酯与醛固酮竞争同一受体，抑制Na的重吸收（利尿）、限制K排泄；

氨苯蝶定直接抑制细胞膜上的Na通道，也有利尿保K的作用；

此段管腔与间质渗透压梯度较大，水份大量回吸收，但是必须存在ADH水份才能通过管膜细胞进入间质；

各种利尿药简介：

碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑氨

作用于近曲小管的CA（碳酸酐酶），减少H-Na交换，减少Na NaHCO3的重吸收，可以碱化尿液；利尿作用较弱；

噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮

抑制远端小管的Na-Cl系统，阻断NaCl的重吸收；大部分Na已经在此之前被吸收了，所以利尿效果温和；

袢利尿剂：速尿、布美他尼

作用于髓袢升至粗段的Na-K-2Cl同向转运系统；

抑制NaCl重吸收、促进钾排泄；作用强、见效快、维持短；

保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶定

螺内酯作用于集合小管，与醛固酮竞争同一受体，抑制Na-K交换，利尿保K的作用

氨苯蝶定-直接抑制细胞膜的Na通道，起到促进Na排泄，保钾的作用；利尿剂的使用原则：

最常用的是：利尿作用速尿>渗透性利尿>双氢>保钾利尿药；

首先评估病人水肿的程度，全身显性水肿-多浆膜腔积液-循环充血导致高血压和心衰；出现心衰时需要强利尿剂；

治疗目标：

控制入量-保证基本需要1000-1200ml/d，最多不大于1500-2000ml；尿量比入量>500ml，所以尿量最多2500ml；

每日体重下降速度-成年人每日减重500-1000g，老年人250-500g，心衰时可适当放宽限度；

效果不好时的调整策略：

管理入量达到上述标准；

限制盐的摄入<3g/d；

调整利尿剂用量，如速尿20mg bid开始，低剂量时可加倍增量，最多400mg/d，极限量1000mg/d；相同剂量分次给药效果更好；

给白蛋白-一方面可以提高血浆胶体渗透压，另外速尿分子需要与白蛋白结结合才能到达作用位点；

合用其他利尿剂或ACEI（注意肾功能）；

副作用：

所用利尿剂都可能导致电解质紊乱；

高尿酸血症导致痛风发作；

肾、耳毒性；

停药：

速尿突然停药时远端小管代偿性重吸收增强，可能再次浮肿，一般在1-2w 内撤掉利尿剂；