急诊呼吸衰竭护理查房

一般护理措施


1、保持呼吸道通畅 遵医嘱给予高浓度吸氧，翻身、拍背 、 雾化吸 入遵医嘱给予吸痰。 2、遵医嘱持续心电监护，密切观察患者病情及生命体征、 血气分析、 意识状态、皮肤黏膜、有无发绀、肢端湿冷，观察并记录尿量，保持 尿管通畅等。 3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素 ，力月西 等药。 4、给予物理降温，持续冰帽降温，密切监测体温，勤换衣服，减少汗 液刺激；做好口腔护理。 5、补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡 经鼻饲管，给予高热 量高蛋白高维生素流质饮食，保持鼻饲管通畅。 6、勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，定时翻身，防受压， 防压疮。 7、经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持 呼吸管道固定及通畅 8、预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CPR、气管切开，电除 颤等
(1)吸入异物的急救手法：首先使用牙垫或开口器开启口腔，并清除口腔内异物;以 压舌板或食指刺激咽部， 同时以Heimlich手法使患者上腹部腹压急速增加，可排除一些气道内异物
(2)支气管镜摘除异物
2.药物治疗
对于上气道阻塞有效的药物主要为肾上腺素和糖皮质激素 3.气管插管或气管切开术
4.氦-氧混合气体
4 治疗要点★ （一）通畅气道、氧疗
1．清除呼吸道分泌物 2．缓解支气管痉挛 3．建立人工气道（气管插管）
（二）增加通气
1．呼吸中枢兴奋剂 2．机械通气（呼吸机）
（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱
（呼酸和代酸，低钾）
（四）控制感染（使用敏感抗生素） （五）治疗合并症（抗休克）
保持气道通畅的方法
1.上气道异物阻塞的救治
呼吸衰竭病人的护理查房
基本资料
病例：徐妃，女，70岁，已婚。 因气促，咳嗽，咳血丝稀痰三天， 于2011年7月4日10:00轮椅送急诊。 。
初次评估
患者主诉咳嗽咳白色稀痰，气促近三年。
痰量多，时有咯血，伴咽部不适。头晕，口 苦，大便难解，无发热。有庆大霉素过敏史 （入院）HR:100次/分，R：20次/分，BP： 133/62mmHg，SpO2：99%。 血气分析：pH：7.25，PCO2 : 55 , PO2: 58.
呼吸机的撤离
方法
1.直接撤离 2.改变通气模式 3. 分次或间断撤离
准备
氧气面罩或氧管 撤机失败的准备
撤机困难的原因及处理
呼吸机的撤离
原因：主要为原发病因未得解除、呼吸机
疲劳和衰弱、心理障碍等。
处理：原发病的控制和处理、呼吸肌的锻
炼、营养、克服心理障碍、腹式呼吸的锻
炼
呼吸机的撤离
护理措施
1.保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰 2.机械通气 辅助医生进行气管插管 ，外接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱调好模式，参数 3.遵医嘱给药 建立静脉通道，遵医嘱给予头孢地嗪，沐舒坦，氨茶碱，安定，多 巴胺等药， 注意观察用药后疗效和不良反应 4.密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀 、 肢端湿冷 ，留置尿管， 观察并记录尿量等 5.补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡 ：给予患者鼻饲管喂养 6.勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮 7.预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CRP,气管切开，电除颤
实验室检查：床边X光检查显示双肺纹理增多，
紊乱，可见多发片状模糊阴影，双肺似见多 发结节，边界不清，双肺门结构不清。纵膈 影未见增宽，心影不大，双膈低平，双侧肋 膈角开大，胸廓肋间隙增宽，锁骨肋骨未见 异常。影像学诊断双肺感染，双肺慢性肺气 肿。
护理诊断
1. 体温过高 与重症肺炎导致肺部感染有关
ventilation （SIMV) 压力支持通气 pressure support ventilation （PSV)
呼吸机常规参数的设置
Vt (潮气量)：400－500ml
f （频率）: 12－20次/min
Vi （吸气流速）：40－100L/min
Ti （吸气时间）:0.8－1.2s
2 清理呼吸道无效 3.气体交换受损
与分泌物增加，无力咳嗽等有关 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减



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少有关 4.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗 增加有关 5.体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关 6.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床有关 7.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力功能降低有关 8潜在并发症 呼吸心脏骤停，感染性休克
FiO2（吸氧浓度）：40 － 60% PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2O I：E （吸呼比）：1：1.5 － 2
呼吸机的参数设置
病人的准备
简易口鼻咽通气管 气管内插管 经鼻气管内插管
建立人工气道
经口气管内插管
气管切开造口置管
机械通气病人的护理措施
气道的护理 呼吸机报警处理
呼吸机的应用 通气模式
控制通气方式(CM) control mode 辅助通气方式（AM） assistant mode 辅助—控制通气方式(A/C) assist-control mode 间歇强制通气 intermittent mandatory ventilation （IMV) 同步间歇强制通气 synchronized intermittent mandatory
一般护理
撤机护理
口鼻面罩和头套
气道的护理
（二）人工气道的湿化
保证充 足的液 体入量
气道 冲洗 人工气道 的湿化 呼吸机的 加温湿化 器 气道内 持续滴 注湿化 液
雾化 吸入
气道湿化的标准
湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引
管，导管内没有结痂。 湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块 吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难、 发绀加重 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁， 需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音 多，患者烦躁不安，发绀加重
气道的护理
（三）吸痰 吸痰前、后给予100%氧吸入1-2分钟 吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰 时间不宜超过15秒 吸痰过程要注意观察患者生命体征及病情 变化，同时观察痰液的色、质、量 气管插管及气管切开造口置管的患者，应 注意吸痰的顺序
气道的护理
（三）吸痰 危重和分泌物多的患者，不宜一次吸净， 应吸痰和吸氧交替进行 痰液粘稠不易吸出时，可先湿化气道，待 几次通气后再吸 密闭式吸痰管应 每24小时更换一次
二次评估
10.00 10.25 11.00 12.00 13.20 14.30 15.00 15.45 16.30 18.36
神智 清 心率 100 109 111 呼吸 24 24 24 血压 132/62 113/68 100/70 SpO2 99 67 88 PO2 58 Pco2 25 pH 7.25
常见报警原因及处理
三、通气不足报警
1.机械故障
2.管道连接不好或人工气道漏气 3.病人与呼吸机脱离 4.氧气压力不足
常见报警原因及处理
四、吸氧浓度报警 五、湿化器温度报警
六、电源报警
脱管的处理
保持呼吸 尽快恢复机械通气
呼吸机的撤离
条件
1.导致呼吸衰竭的原发病因已去除，病人自 主呼吸能力强，咳嗽反射良好 2.FiO2 <40%时，PaO2>60mmHg 3. PaCO2 <48mmHg 4.pH值在7.35-7.45之间
停机后监护
生命体征 SpO2
血气分析 加强咳痰
5.手术治疗
采用喉气管切除和重建进行治疗，进行扁桃体摘除 6.激光治疗 7.气管支架 用于气管肉芽肿、瘢痕狭窄所致的良性狭窄或肿瘤所致的恶性狭窄
高热降温的方法
一、局部冷疗法
冰袋的使用（腋窝） 使用退热贴
冰帽的使用
二、全身冷疗法 温水擦浴或酒精擦浴 三、药物降温 冬眠灵药剂
气道的护理
（四）防止气道阻塞
采取适当措施进行人工湿化 定时有效吸痰 注意有无套管脱落或异物堵塞 为患者更换体位时避免过度牵拉扭曲气管
导管
气道的护理
（五）防止气压伤
气囊压力应小于25cmH2O
气道的护理
（五）防止气压伤
气囊压力应小于25cmH2O 非低压高张气囊应每4小时放气一次，每次
护理评价
1、病人体温稍降，但仍超 出正常范围 2、病人血压，SpO2 稍微升高，但仍低于正常范 围 3、病人pH，Pco2 ，PO2有所变化，但是仍然 没有恢复在正常范围内
4、病人整目前病情， 生命体征都不稳定。
护理相关知识延伸
（一）呼吸衰竭 1 概念： 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息 状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从 而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。 2 动脉血氧分压可作为诊断的依据： (明确诊断) 静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二 氧化碳分压高于50 mmHg， 无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭 3 按动脉血氧分析分（血气分类）： 1）Ⅰ型（缺氧性呼衰）： 仅有缺氧，无二氧化碳潴留。 （换气障碍） 2）Ⅱ型（高碳酸性呼衰）： 既有缺氧，又有二氧化碳潴留。 （肺泡通气不足）
5~10分钟；低压高张气囊宜采用最小漏气 技术或最小闭合容量技术
定时检查气囊压力，防止压力过高损伤气
道粘膜
一、气道高压报警
原因
1.气管、支气管痉挛 2.气道内痰液潴留 3.气管套管位置不当
常见报警原因及处理
处理
解痉、支气管扩张药物 湿化、体疗、祛痰剂、吸痰 校正套管位置
4.病人肌张力增加、刺激性咳 对症处理，调参数，气胸者 嗽或肺部出现新合并症，如 行胸腔闭式引流 肺炎、肺水肿、肺不张等 5.气道高压报警上限设置过低 合理设置
镇静
嗜睡
127 127 125 121 123 123 28 28 机辅 机辅 机辅 机辅 机辅
92/50 66/47 84/52 73/50 80/42 86/57
78 41 35
65 76 49
92
93
93
92
54 49
7.3
7.31 7.14
19:00 体温突然升高达 39.0℃
12：55 白细胞 37.5×10^9／㏕
体格检查
三凹征明显，双肺呼吸音粗，下肺闻及湿啰
音，心肺未见异常 皮肤方面：骶部有7x4cm陈旧性皮损。 诊断为重症肺炎合并呼吸衰竭
病情恶化
13:20生命体征: T:36.8℃ , HR：100次/分，
R：28次/分，BP:66/41mmHg, SpO2:65% , 双侧瞳孔3.5mm，对光反射存在， 血气分析：pH:7.14，PCO2：49mmHg， PO2:76mmHg, HCO3ˉ:16.7mmol/L，BE:12.3mmol/L
护理诊断
1. 清理呼吸道无效 与分泌物增加，无力咳嗽等有关 2.气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 3.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难，机体的消耗增加有关 4.体液不足 与机体摄入量减少，消耗量增加有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床有关 5.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力低下有关 6潜在并发症 呼吸心脏骤停，感染性休克