病历委托书的怎么写 共 篇

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者 代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、 申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其 代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属 代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者 本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有 效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 身份证明留样处 07.07.100 本 篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明： 委托人就是患者本人 受委托人就是患者授权来办理复印病历的人 特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名， 加盖其指模 （委托书模板附后） 复印病历 授权委托书 性别： 身份证号码： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （ ）自年月 日至 年 月 日 在潮州市中心医院 科住院治疗
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技 术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要 求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的， 应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办 理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查 阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部 分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取 病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见： 同意复印上述第 1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12 项资料。 xxx 医院医教科 年月日 病历资料复印说明
附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者 代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、 申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其 代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属 代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者 本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有 效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
复印病历资料申请书
江苏省肿瘤医院：
患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下
病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下
病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人： 与患者关系： 年 月 日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
篇一：复印病历委托书 复印病历委托书
××医院：
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件 1 复印病历授权委托书 委托人姓名： 身份证号码： 受委托人姓名 与委托人关系： 委托代办事项权限：
委托人签名： 受委托人签名： 年月日 篇六：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 图片已关闭显示，点此查看 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委
托
人
签
名
：
年
月
日 ……………………………………………………………………………….…
复印病历资料申请书
xxx 医院：
身份证明留样处 篇七：医院复印病历资料委托书
复印病历资料委托书 榕江县中医院：
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 ??????????????????????????????????
病历复印申请书 榕江县中医院： 患者 ，于年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请 在方框中打“√”）： □1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检 验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术 及麻醉记录 □ 10、病理报告□11、护理记录 □12、出院记录 申 请 人 签 名： 申请人身份证号： 年月日 ????????????????????????????????? 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署） 医务科：
科主任或床位医师签名： 年 月日 ???????????????????????????????? 医务科审批意见
审批人签名：盖 章 年月 日 附：《医疗机构病历管理规定》（2013 版）部分条例
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理 申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
身份证号码：
复印用途：
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： 年月日 （附 双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
（签字手印）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委
托
人
签ຫໍສະໝຸດ Baidu
名
：
年
月
日 ……………………………………………………………………………….…
申请人： 与患者关系： 年 月 日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见： 同意复印上述第 1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12 项资料。
江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100 本
图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明