经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(最全版)

经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（最全版）

随着腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）和经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的逐渐开展，微创、无瘢痕的理念在甲状腺外科临床受到重视。Witzel等于2008年首次基于人类尸体及动物试验提出了经口入路ETS（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET），而Wilhelm等于2009年首次在临床上报道经口底入路ETS，同年亦有经口腔前庭入路单孔免充气ETS的报道［1-3］。2011年，我国先后开展了经口底和经口腔前庭入路ETS［4-5］。由于TOET具有体表完全无瘢痕，分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热点［6-9］。但TOET同时也具有增加感染风险，操作空间小、手术难度大，以及喉上神经外支（external branch of laryngeal nerve，EBSLN）显露相对困难等缺点。因此，为了使TOET更好地应用于临床实践，缩短学习曲线，结合多位专家的经验及最新相关文献，特制定本共识（本共识中TOET特指经口腔前庭入路ETS）。

1手术适应证与禁忌证

TOET的主要特点为充分显露及清扫低位淋巴结，在治疗分化型甲状腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大优势［10-14］。但须注意，

由于其操作空间上方延展性受限，对于位于甲状腺上极且较大的肿瘤，处理相对困难，应严格把握手术适应证及禁忌证，这是保证手术安全开展的前提。

1.1 手术适应证有较强美容需求的病人且符合以下条件［3，5-10，15-17］：（1）如为良性结节，最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征。（2）分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。（3）Ⅱ°以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。（4）最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。

1.2 手术禁忌证（1）因口腔条件（口腔畸形、口腔局部感染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。（2）髓样癌、甲状腺未分化癌。（3）合并严重的甲状腺炎性疾病。（4）Ⅲ°肿大的甲状腺功能亢进。（5）肿瘤靠近喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）入喉处或较大肿瘤位于上极。（6）既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。（7）伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。

推荐1：应在病人具有美容需求的基础上，根据病人肿瘤大小、位置、病理学和临床分期、腺体条件等决定选择实施TOET。随着手术经验的积累及技术的提高，手术指征可适当放宽。

本共识表述的仅为目前条件下的常规推荐，应坚持“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则。随着理念的更新及技术水平的提高，手术适应证将会不断拓宽［7］。

2.1 术前评估 TOET术前评估同开放手术，须明确病人全身条件、原发灶和淋巴结情况以及临床分期，并评估病人口腔情况，常规检测降钙素以排除甲状腺髓样癌，尽可能术前行超声引导下细针穿刺细胞学检查明确诊断，有条件单位可以开展相关基因检测以排除分化差的肿瘤。

2.2 术前准备在常规开放手术准备基础之上，还须行严格口腔准备［7-10］。

推荐2：TOET围手术期应使用具有杀菌或抑菌功能的漱口液（如浓替硝唑）漱口，并预防性应用对口腔和皮肤定植菌敏感的抗生素。

3.1 手术器械 TOET与其他入路ETS器械基本相同［8，10，18］。常规器械包括：直径10 mm的30̊腔镜系统，CO2气腹系统，内镜下能量系统、10 mm trocar 1个、5 mm trocar 2个、普通电刀、电凝钩、吸引器2个（腔镜用及开放用）、无损伤抓钳、分离钳、持针器、标本取出袋等。特殊器械包括：注水器、直径10 mm皮下剥离棒等。为了方便手术进行，应该选用小头的trocar，有条件单位可加用可视皮下剥离棒、专用拉钩、神经监测多功能分离钳、minilap、悬吊器械、专用双极电凝等。

3.2 手术准备

3.2.1 体位和麻醉病人取仰卧位，颈部轻度过伸位。双臂内收于身体两侧，固定。经口或经鼻气管插管全身麻醉，经口插管气管导管需固定于一侧口角且不能使用牙垫［3，7，15］，为了预防高碳酸血症及CO2气体栓塞发生，建议术中常规行呼气末CO2分压监测。

推荐3：建议麻醉常规行呼气末CO2分压监测，以便于早期发现高碳酸血症及CO2气体栓塞。

3.2.2 消毒及站位麻醉机与病人头部保持足够距离。保护眼睛后常规消毒铺巾。皮肤消毒：上齐鼻翼水平，下平乳头水平，外至耳屏前、斜方肌前缘后方、双肩后方、上臂中线及腋前线。口腔消毒：碘伏原液及无菌生理盐水反复消毒冲洗口腔3遍，碘伏纱布消毒口腔前庭部位3遍，无菌盐水冲洗并用吸引器吸尽口腔内消毒液。

术者在病人头侧，第一助手在术者左侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩，器械台及洗手护士根据手术室空间设置可位于病人左侧或右侧，视频显示器应置于病人脚侧并朝向术者，尽可能选择一体化手术室开展TOET。电刀、电凝钩、吸引器、超声刀、神经监测多功能分离钳等设备应置于病人右侧无菌储物袋中。

3.3 切口设计及空间建立

3.3.1 切口设计观察孔位于口腔前庭，于下唇系带前方远离牙龈根部>5 mm，做长约2 cm横行切口，斜行向深部游离至下颌骨骨面转折处。

双侧操作孔于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜做两处5 mm纵行切口。操作孔切口至少远离牙龈根部>5 mm，以减轻切口黏膜撕裂（图1）。钝性分离切口，避免损伤颏神经［10-11，15，19］。

推荐4：TOET观察孔选择位于口腔前庭下唇系带前方远离牙龈根部5 mm以上横行切口；操作孔选择位于双侧第一前磨牙根部水平远离牙龈根部5 mm以上纵行切口。

3.3.2 空间建立注入或不注入含有肾上腺素和罗哌卡因的膨胀液（1∶500 000肾上腺素的生理盐水50 mL加10~

20 mL罗哌卡因）。观察孔切口置入直径10 mm皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离，退出皮下剥离棒至甲状软骨上缘水平，再分别向两侧胸锁关节方向钝性分离，正确层面应在颈阔肌深面与颈前静脉之间；有条件单位可选择可视皮下剥离棒，确保正确的层次，避免颈前静脉损伤。置入10 mm trocar，注入CO2气体，压力维持在<8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［20-21］。

观察孔置10 mm 30̊镜头，在腔镜直视引导下用5 mm带芯trocar朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧道（图1）。左侧置入无损伤抓钳，右侧置入电凝钩或超声刀，沿着颈阔肌深面，进一步游离皮瓣，扩大手术操作空间，下方达胸骨上窝，两