目 患者医学条件确认表
特殊病种确认表
精品文档三明市基本医疗保险门诊特殊病种确认表
姓名性别社会保障卡号年龄
身份证号单位 / 村（居）
电话委会名称
医院申请门诊特殊
科别
名称病种种类
病情诊断：
病情摘要及治疗方法：
副主任以上（含副主任）医师签名：
年月日
医院（医务科）审核意见：
签章：
年月日
医管中心待遇审核确认意见：
经办：复核：审批：
签章：
年月日
一、携带材料： 1、身份证或社会保障卡原件； 2、门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书（除高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外，其余病种均须由二级以上医院（含二级）副
主任以上（含副上任）专科医师填写及医务科盖章； 3、一寸彩色照片一张。
二、特定病种还需提供的材料：（1）高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录; 无该病种出院记录的，则需提供该病种门诊三次的发票和药品费用清单；（2）慢性心功能衰竭（不全）还需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单；（ 3）肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及 B 超或 CT 提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的
报告单，或诊断本病的全标准：肝活细胞检查风假小叶形成的病理报告单。
三、办理时间：正常上班时间。
.。
医院患者手术前确认制度及表单
医院患者手术前确认制度1 范围1.1 本制度适用廊坊市中医医院各临床科室2 规范性引用文件2.1 下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。
——《JCI手术管理制度》。
3 确认制度与程序3.1 术前确认内容3.1.1 确认病人身份。
3.1.2 核对手术名称。
3.1.3 核实手术部位，查看左右标记情况。
3.1.4 资料来源：手术通知单、手腕身份带、病历、病人等。
3.2 术前确认程序3.2.1 术前病人所在科室（1）医生对患者手术部位进行体表标识，统一使用龙胆紫在手术侧或部位划“十”字进行标记，并与患者共同确认及核对。
（2）核对相关的病历资料如知情同意、病史和体格检查、病程记录和手术安排表中有关手术部位的记录,并在术前病人评估记录单上记录。
3.2.2 手术室护士与病房护士交接时，共同与患者对身份腕带、手术部位体表标识确认并核对，当手术部位未作标记或不吻合时立即通知主刀医生。
3.2.3病人进入手术室并妥善安置在手术床之后，巡回护士准备好核对资料，麻醉、手术开始实施前要实施叫停程序，由手术者、麻醉师、护士或患者按照核对记录表格内容的顺序，最后确认病人、手术方式、手术部位及标示、X光片和其他检查报告及病历记录等，方可开始实施麻醉、手术。
（1）意识清醒的病人由病人陈述自己的姓名及身份证号码，之后负责核对的医护人员分工合作，一人负责唱读病人标识带内容，一人负责核对病历资料，另外一人负责监督。
核对无误后由护士填写核对表格内容，但其中的各项签名必须由当事人亲笔签名。
（2）意识模糊的病人只需进行腕带及病历内容的核对，核对程序同上。
（3）如果在核对过程中发现核对资料有误，必须查明原因并及时解决之后方可进行麻醉或手术。
（4）确认后，将这一过程记录在案。
记录表述为：病人正确、手术部位正确、手术名称正确。
（5）手术后关闭切口前实施叫停程序，清点手术器械和辅料无误后方可关闭切口结束手术。
（6）主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。
俞她身心医学条件随访表
俞她身心医学条件随访表随访时间：2021年10月1日随访医生：XXX患者基本信息：姓名：俞她性别：女年龄：30岁联系电话：XXX职业：教师常住地址：XXX主诉：俞她在随访时主要反映存在以下问题：1. 体力疲劳，精神不振。
2. 失眠，睡眠质量差。
3. 食欲减退，体重下降。
4. 头痛、头晕，注意力不集中。
5. 心慌、胸闷，情绪波动大。
6. 腹泻、便秘交替。
既往史：1. 无过敏史。
2. 无手术史。
3. 无外伤史。
4. 无长期服药史。
个人史：1. 吸烟史：无。
2. 饮酒史：无。
3. 婚育史：已婚，无子女。
家族史：1. 无遗传性疾病史。
2. 父母健康。
体格检查：1. 体温：36.5℃。
2. 脉搏：76次/分。
3. 呼吸：18次/分。
4. 血压：120/80mmHg。
5. 体重：55kg，身高：165cm，体质指数（BMI）：20.2。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2. 生化指标：肝功能、肾功能正常。
3. 心电图：正常。
4. 腹部B超：未见异常。
诊断：根据患者的主诉、体格检查结果和辅助检查结果，初步诊断为：1. 体力疲劳综合征。
2. 失眠症。
3. 消化不良综合征。
4. 焦虑症。
治疗计划：针对患者的诊断结果，制定以下治疗计划：1. 体力疲劳综合征：建议患者每天适量运动，保证充足的休息时间，调整作息规律，避免过度劳累。
2. 失眠症：建议患者晚餐后避免过度饮水和进食，保持良好的睡眠环境，如有需要可以尝试使用安眠药物，但需遵医嘱使用。
3. 消化不良综合征：建议患者注意饮食，避免辛辣、油腻食物，多食用易消化、高纤维的食物，如有需要可以适量服用消化药物。
4. 焦虑症：建议患者进行心理疏导，学习放松技巧，如深呼吸、冥想等，如有需要可以尝试心理咨询或药物治疗，但需在专业医生指导下使用。
随访计划：1. 下次随访时间：2021年11月1日。
2. 随访内容：询问患者症状是否有改善，观察治疗效果，根据情况进行调整治疗方案。
医疗手术前安全条件确认检查表(最新修订版)
医疗手术前安全条件确认检查表(最新修
订版)
1. 患者信息确认：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 手术名称：
- 手术日期：
2. 医疗团队确认：
- 手术医生：
- 麻醉医生：
- 护士长：
- 护士：
- 其他成员（如有）：
3. 手术相关检查：
- 患者是否已完成必要的体格检查？
- 患者是否已完成所需的实验室检查？
- 患者是否已进行必要的影像学检查？
- 患者是否已进行必要的心电图检查？
- 患者是否已进行必要的麻醉评估？
- 患者是否符合手术的准确指征？
4. 术前准备确认：
- 患者是否已完成所需的禁食和禁饮？
- 患者是否已正确剪指甲、去除首饰和隐形眼镜？
- 患者是否已在手术部位完成必要的清洁和消毒？
- 手术器械是否已经准备齐全且处于良好状态？
- 麻醉药品和设备是否已准备齐全且处于良好状态？
5. 手术安全确认：
- 手术部位是否已正确标识？
- 是否已执行正确的手术部位皮肤标记？
- 患者对手术内容和风险已完全理解并签署知情同意书？
- 麻醉方面的特殊需要是否已经沟通和确认？
- 手术过程中的特殊风险是否已得到相关人员的认识和理解？- 手术中是否需要特殊器械或设备？
6. 其他问题和注意事项确认：
---
备注：以上内容为医疗手术前安全条件确认检查表的最新修订版，用于核实患者手术前的各项安全条件是否已经满足。
请医疗团队在手术前认真填写并进行确认，以确保手术过程的顺利进行和患者的安全。
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目申请
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书（2016年1月版）亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。
现将项目相关事宜作如下通告：援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经过5个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。
因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。
患者医学条件：●经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。
●易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。
●一线适应症患者，EGFR基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。
●准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗相抵触的临床状况。
●有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。
（获益是指肿瘤病灶按照RECIST评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害）●患者体力状态KPS>60分，能够亲自前往发药点领取援助药品。
患者经济条件：经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。
项目申请规定：●满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。
●患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且经过5个月易瑞沙持续治疗，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。
（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。
主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。
医院常用表格知情同意书大全
医院常用表格知情同意书大全YUKI was compiled on the morning of December 16, 2020xxxx 医院病程记录姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000入院日期：2014-05-17 13:47病例特点：初步诊断：诊断依据：诊断分析：诊疗计划：经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。
以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。
以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。
1、患者本人签名：2、代理人签名3、与患者关系3、单位负责人签名：职务工作单位医师签名：/日期：2014-05-17xxxx 医院患者病情知情书姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000你好！我是本科症状体征转归：2. 辅助检查结果：3. 治疗效果判断：出院诊断：出院医嘱：1. 出院带药：2. 给病人建议：3. 复诊时间：经治医生：/ 手签：记录时间：2014-05-17上级医师：/ 手签：记录时间：2014-05-17xxxx 医院出院证姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000单位：身份：入院日期：2014-05-17 出院日期：住院天数：天治疗经过：出院情况：重要检查结果：出院诊断：1.2.3.4.5.6.7.8.9.出院医嘱：上级医师：/ 经治医师：/昆明亚东医院（科室专用章）2014年05月17日会诊单姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000单位：类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊临床诊断：病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：年月日会诊单姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000单位：类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊临床诊断：病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：xxxx 医院病危通知书姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000单位：临床诊断：病情预后：病情重，预后差。
患者身份识别查检表
3、无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等）及需要手术治疗的患者，一律使用“腕带”，无陪护患者采用“双腕带”。
4、传染病患者佩戴“黄色腕带”，药物过敏或药物过敏试验阳性患者佩戴“红色腕带”
合格率=符合项目数/检项目总数*100%
平均合格率：
患者身份识别查检表
科室： 检查时间： 检查人员：
项目
住院号 姓名
核查内容
腕
带
管
理
（4）
1、床头卡、腕带齐全
2、床头卡、腕带信息准确、清晰
3、腕带信息与病历一致：包括床号、姓名、年龄、过敏史
4、若“腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对，确保信息准确无误，及时更换腕带。
护
理
活
动
（4）
1、在给进行患者用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为患者提供其他的诊疗操作均应核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。身份识别方法：双人、开放式提问、腕带或使用PDA
1.门诊特殊疾病病种、确认标准、鉴定医院及年度限额表
14
肝硬化（失代偿期）
提供二级以上医院三年内住院病历，并符合下列条件者：1.有明确的肝病病史。2.肝功化验检查异常。3.出现腹水症状。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、解放军四五一医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
4800
15
慢性阻塞性肺病
4800
27
慢性支气管炎
提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月以上，并连续2年以上者。2.X线检查异常。3.根据全国慢性支气管炎临床专业会议制定的标准，符合标准者。
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、长安医院、西安市第九医院
西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、西安市第九医院
3600
12
糖尿病B
符合糖尿病A类条件基础上，需提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，包含糖尿病心血管病、脑血管病、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等一种或一种以上的并发症资料。
3600
19
恶性肿瘤
1.经手术探查及病理检查确诊为恶性肿瘤。2.从确认恶性肿瘤之日起，经门诊、住院治疗后有肿瘤转移复发者。
陕西省肿瘤医院、西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院
3600
20
慢性肾小球肾炎
4800
16
精神分裂症
患者身份识别和查对制度落实情况检查标准评分表
4
备注：合格≥95分 不合格＜95分
4.转科时更换腕带，有患者身份识别和交接记录。
3
未更换腕带、未交接扣全值
5.至少使用两种以上方法确认患者身份。（床头牌和腕带）
5
未做到者扣3分
6.能有效沟通的患者，执行反问式双向核对法。
5
7.主动与患者及家属共同核对身份信息（如小儿、意识不清、沟通障碍等）。
5
8.完善重点患者身份识别：急诊、ICU、新生儿、手术室等
4
未做到者扣全值
给
药
查
对
1.药物配制后，签配药人及配药时间。
4
不符合要求扣2分/项
2.给药前检查药品质量。
5
未做到者扣全值
3.光敏感药物采取避光措施。
3
4.给药时执行查对制度，给药后再次核对并观察用药反应。.
10
一次未做到者扣3分
5.给药前核对输液执行单，并签执行时间和执行人。
4
不符合要求扣2分/项
医院患者身份识别和查对制度质量检查标准
科室：检查日期：检查人员：
项目
检查内容
分
值
扣分标准
得分
得分
床号
床号
姓名
姓名
患
者
身
份
识
40分
1.住院患者需佩戴腕带。
10
未佩戴腕带扣全值，戴2个腕
带信息不同者扣全值
2.腕带信息及床头牌信息完整、准确、一致。
4
不符合要求扣1分/项
不一致扣全值
3.腕带字迹清晰
3
不符合要求扣1分/项
5
未做到者扣全值
查
常用患者病情评估评分表格模板
总分≤6分重伤死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
项目
临床表现
记分
运动
按吩咐动作
6
对疼痛刺激定位反应
5
对疼痛刺激屈曲反应
4
异常屈曲(去皮层状态)
3
异常伸展(去脑状态)
2
无反应
1
语言
正常交谈
5
言语错乱
4
只能说出(不适当)单词
临床肺部感染评分（CPIS）
CPIS≥6分，病死危险性高
CPIS评分越高，病情越重
CPIS评分降低，病情缓解
CPIS评分升高，病情加重
﹡为急性肺栓塞评分的一种
0～3分死亡危险很低
4～5分死亡危险可达30％
6～8分最高死亡危险可达50％以上
Ranson评分≥3分，判断为SAP
敏感性75％
特异性77％
病死率随Ranson评分的上升而升高
创伤评分系统
创伤指数（TI）
项目记分
1356
部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部
伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折
脱位、瘫痪、血腹
血压外出血70-100mmHg50-70mmHg＜50mmHg
脉搏正常100-140次/分＞140次/分无脉或＜55次/分
呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止
SpO2＞8986-8975-85＜75
RAPS和REMS（RAPS－评价院前或住院病人转运风险；REMS－预测急诊病人的病死危险性）
评分注意事项：
参数取同一时间点
动态评分24小时最差值是指总分的最差值
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易瑞沙治疗疗程 （月） 患者目前体力状态 （KPS 评分） □PR 是否应该继续 易瑞沙治疗 填表时间 □SD □PD
□CR
□否
□是
□否
□是
填表说明：1、此表由医生填写，注册医生签字确认，不得空缺，有效期为 2 个月。 2、本表填好后，由患者连同其余申请资料一同邮寄到中华慈善总会易瑞沙项目 办公室指定信箱(北京市 100062 信箱 121 分箱)。
中华慈善总会易瑞沙®慈善赠药项目 患者医学条件确认表
填表医院 填表医生
患者姓名
年龄
性别
□男
□女
吸烟状况
□否
□是Байду номын сангаас
疾病诊断
首次诊断时间
肿瘤病理类型
目前肿瘤分期
是否行基因检测
□否 □否
□是：如果是，检测结果： □阴性 □是 如果是，末次化疗时间： 如果是，末次化疗方案：
□阳性
是否化疗
易瑞沙开始治疗 时间 服药前是否有 明确的可测量病灶 按照 RECIST 标准评 估易瑞沙治疗效果 出现无法耐受的 副作用 项目注册医生 签字盖章 □否 □是