2018年临床助理医师资格考试辅导《其他相关(内外科)》实践综合讲义

常见心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、失眠多梦等。 多见于女性，尤其是更年期妇女。 6.急性心肌梗死：持久的缺血性胸痛，疼痛持续数小时，甚至是 数天，休息或舌下含化硝酸甘油不缓解。 7.急性心包炎：心前区尖锐性疼痛，可因咳嗽、深呼吸、吞咽或
7.食管疾病：如食管癌，进行性吞咽困难，引起的“烧灼样”疼 痛往往与进食有关。 8.主动脉夹层：胸痛特点为突然出现的剧烈的撕裂样胸痛，可以 放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。 9.胸壁软组织、骨骼和神经病变：疼痛较局限，定位准确，按压 疼痛部位往往可使疼痛加重。 ①带状疱疹——“烧灼样”，沿肋间神经走行区域分布，不超过 前正中线。 ②肋间神经炎——刀割样疼痛，病变区域可有痛觉过敏或麻木。 胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别：深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影 响。 三、辅助检查 1.疑诊肺脏病：胸部 X 线片或胸部 CT 检查。 2.疑诊冠心病心绞痛：可选择进行运动试验、或冠脉造影，疑诊 心肌梗死时应行 ECG、心肌坏死标志物等检查。 3.肺栓塞：可行 ECG、CT 肺动脉造影等。
『答案解析』患者晨轻暮重，无眼睑水肿和泡沫尿，双下肢见凹 陷性水肿，浅静脉呈蚯蚓状改变，考虑下肢静脉压增高引起的水 肿。 【例题】产生水肿的因素不包括 A.毛细血管滤过压升高 B.毛细血管通透性增高 C.血浆胶体渗透压升高 D.水钠潴留 E.淋巴液或静脉回流受阻 『正确答案』C 『答案解析』血浆胶体渗透压降低引起水肿。 【例题】全身性水肿伴重度蛋白尿见于 A.特发性水肿 B.心源性水肿 C.肾源性水肿 D.药物性水肿 E.丝虫病 『正确答案』C 『答案解析』全身性水肿伴重度蛋白尿考虑肾源性水肿。 腹痛 一、病因及常见疾病临床特点 （一）急性腹痛
2.呼气性呼吸困难：常见慢性支气管炎（喘息型）、支气管哮喘、 阻塞性肺气肿等。 3.混合性呼吸困难：常见重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间 质疾病、大量胸腔积液、气胸等。 鸿雁记忆技巧：
二、心源性呼吸困难 血压性心脏病、心瓣膜病（尤其是二尖瓣狭窄）等。
常于睡眠中憋醒、出汗，必须坐起或站立方可使呼吸困难缓解。 由于支气管黏膜充血水肿引起广泛的气道狭窄，在肺部可闻及大 量的哮鸣
2.弛张热：体温常在 39℃以上，24 小时波动范围超过 2℃，但 都在正常水平以上。见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎 症和感染性心内膜炎等。
3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无 热期持续 1 天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、 急性肾盂肾炎等。
4.波状热：体温逐渐上升达 39℃或以上，数天后逐渐下降至正 常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见布氏杆菌病、 结缔组织病、肿瘤等。
4.胸水：胸腔穿刺检查明确积液的性质（结核、脓胸、肿瘤等）， 必要时行胸腔镜检查。 5.疑诊食管疾病时可行内镜检查。 四、诊断思路
【例题】胸痛部位位于腋前线、腋中线附近，深呼吸时加剧，可 能为 A.心绞痛 B.胸膜炎 C.食管炎 D.肺炎 E.心包炎 『正确答案』B 『答案解析』胸膜炎胸痛的部位位于腋前线、腋中线附近，深呼 吸时加剧。 【例题】胸痛位于胸骨后，呈烧灼样，进餐后加重，可能为 A.十二指肠溃疡 B.肺炎
2.呕血和咯血的鉴别
咯血：咳嗽、鲜红色或暗红色，可混有痰液或泡沫，常常有喉部 发痒的感觉。 呕血：恶心感，外观常常为咖啡色，可混有食物。 3.病因 ①呼吸系统疾病支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺 栓塞、肺癌等。 ②心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性 心脏病等。 ③凝血和出血功能障碍性疾病。 ④传染病和寄生虫病。 4.临床表现 ①大咯血：常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。 ②咯血颜色和性状痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、 支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见左心衰竭。 5.辅助检查 （1）检查血小板计数和出凝血功能。
C.反流性食管炎 D.心绞痛 E.胃炎 『正确答案』C 『答案解析』胸痛位于胸骨后，呈烧灼样，进餐后加重，可能为 反流性食管炎。 【例题】局限性胸痛、按压后疼痛加重，提示病变主要累及的部 位是 A.临近胸膜肺组织 B.胸壁软组织 C.脏层胸膜 D.肋间神经 E.壁层胸膜 『正确答案』B 『答案解析』局限性胸痛、按压后疼痛加重，提示病变主要累及 的部位是胸壁软组织。 咳嗽、咳痰、咯血 一、咳嗽 是一种反射性的防御动作，有助于清除呼吸道内的分泌物或异 物。 1.咳嗽的性质 干性咳嗽
1.腹腔器官急性炎症 ①急性胃肠炎：不洁、生冷食物史＋腹痛、腹泻 ②急性胰腺炎：暴饮暴食＋上腹痛，向腰背部带状放射。 ③急性阑尾炎：右下腹麦氏点，McBurney（＋） ④胆囊炎：暴饮暴食，Murphy（＋） 2.腹部空腔器官阻塞或扩张 ①肠梗阻：腹痛＋腹胀＋呕吐＋停止排气。 ②胆石病：
③泌尿系统结石 a.上尿路（肾结石、输尿管结石）：疼痛＋血尿 b.膀胱结石：儿童，原发性膀胱结石与营养不良，低蛋白血症有 关，排尿困难、尿流中断＋改变姿势后继续排尿＋远端尿道放射 及阴茎头等。 3.腹膜炎症 ①继发性腹膜炎：胃肠穿孔或腹腔器官损伤破裂引起的腹膜炎， 腹腔内无原发病灶； ②自发性腹膜炎：其他部位的细菌上行、血性透壁或直接扩散而 致的腹膜炎。均为持续性腹痛，有腹膜刺激征。 4.腹腔器官扭转：如肠扭转、卵巢扭转等，多具有突发持续性伴 阵发性绞痛的特点。 5.腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤。 6.腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤等。 7.全身性病因：心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎
C.自发性气胸 D.支气管哮喘 E.慢性阻塞性肺疾病 『正确答案』B 水肿 一、发生机制 （一）毛细血管血流动力学改变 1.毛细血管内静水压增加。 2.血浆胶体渗透压降低。 3.组织液胶体渗透压增高。 4.组织间隙机械压力降低。 5.毛细血管通透性增强。
（二）钠水潴留 1.肾小球滤过功能降低 2.肾小管对钠水的重吸收增加 （1）肾小球滤过分数增加。
⑥留置后可出现分层——支气管扩张、肺脓肿； ⑦大量白色泡沫样痰——细支气管肺泡癌具有特征性的临床表 现。
2.伴随症状 （1）伴发热提示急性支气管或肺部感染 （2）伴咯血见支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二 尖瓣狭窄等。 （3）伴杵状指（趾）（长期慢性缺氧所致）见支气管扩张、慢 性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。 3.辅助检查 （1）胸部 X 线片检查。 （2）病原学检查。 三、咯血
（3）小量到中等量咯血——支气管镜检查是确定咯血部位和病 因的主要手段。 【例题】下列引起发作性咳嗽的是 A.慢性支气管炎
B.变异性哮喘 C.肺结核 D.肺脓肿 E.支气管扩张 『正确答案』B 【例题】下列可引起金属音调咳嗽的是 A.喉炎 B.声带炎 C.支气管癌 D.喉癌 E.百日咳 『正确答案』C 【例题】慢性咳嗽伴大量脓痰，常见于 A.百日咳 B.胸膜炎 C.肺炎 D.肺脓肿 E.肺结核 『正确答案』D 【例题】咳黄绿色痰见于 A.支原体肺炎 B.二尖瓣狭窄
湿性咳嗽 2.咳嗽的时间与规律
补充：咳嗽变异性哮喘的特点： ①以咳嗽为主要特点，表现为发作性的呼气性呼吸困难； ②清晨或夜间发病多见； ③支气管扩张剂和糖皮质激素有效； ④抗生素无效。 3.咳嗽的音色
气管所致。 二、咳痰 1.痰液的性状
④慢性咳嗽、咳痰——慢性支气管炎，缓解期：白色、黏液样， 急性感染后：黄绿色或脓性；
2018 年临床助理医师资格考试辅导《其他相关（内/ 外科）》实践综合讲义
实践综合 诊断学范畴
发热 一、常见病因
二、发病机制 1.致热源性发热
2.非致热源性发热常见于：
（1）体温调节中枢直接受损。 （2）引起产热过多的疾病。 （3）引起散热减少的疾病。 三、发热的分度
鸿雁记忆技巧：小数点——整数 四、热型与临床意义 1.稽留热：体温恒定维持在 39～40℃以上的高水平，达数天或 数周，24 小时内波动范围不超过 1℃。见大叶性肺炎、斑疹伤寒 等。
胸痛 一、常见Leabharlann Baidu因
二、引起胸痛的常见疾病及临床特点 1.胸膜炎：胸膜炎累及壁层时可出现胸痛，跟呼吸有关，深呼吸 或咳嗽时加重，随着胸腔积液量增多，胸痛减轻或消失。肿瘤性 胸膜炎的特点是胸痛进行性加重。 2.肺炎：发热+咳嗽、咳痰（病原体不同特点不同），伴有或不 伴有胸痛。
3.肺癌：中心性肺癌常出现刺激性咳嗽，可有脓性痰、血痰或间 断咯血，肿瘤较大时可出现胸闷、气促、发热和胸痛等。 4.肺栓塞：呼吸困难、胸痛及咯血三联征，可表现为胸膜炎性胸 痛或心绞痛样疼痛。 5.心绞痛：心肌暂时性缺血、缺氧引起，胸骨中上段之后方，为 压榨样疼痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。 注意区别：心脏神经官能症：称功能性心脏不适，
（2）醛固酮分泌增加。 （3）抗利尿激素分泌增加。 （三）静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。 二、常见病因 1.全身性水肿 （1）心源性水肿：右心衰竭、缩窄性心包炎等。 （2）肾源性水肿：肾小球肾炎、肾病综合征等。 （3）肝源性水肿：病毒性肝炎、肝癌及肝硬化等。 （4）营养不良性水肿：常见于低蛋白血症、维生素 B1 缺乏症等。 （5）结缔组织病性水肿：常见于系统性红斑狼疮等。 （6）变态反应性水肿：如血清病等。 （7）内分泌性水肿：常见于希恩综合征、Graves 病、甲状腺功 能减退症及 Cushing 综合征等。 （8）特发性水肿：周期性水肿，可能与月经周期变化有关。 （9）其他：贫血性水肿、妊娠中毒性水肿。 （10）药物性水肿：肾上腺皮质激素等。 2.局限性水肿 （1）静脉阻塞性水肿； （2）淋巴梗阻性水肿； （3）炎症性水肿； （4）变态反应性水肿。 各种常见水肿疾病的临床特点
正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见回 归热、 霍奇金淋巴瘤、周期热等。
6.不规则热：发热无明显规律。见结核病、风湿热、渗出性胸膜 炎等。
五、诊断思路
鸿雁记忆技巧：什么热？什么人？——理解+关键词 【例题】感染性发热包括 A.心肌梗死后低热
B.白血病 C.流行性出血热 D.甲状腺功能亢进 E.感染后低热 『正确答案』C 【例题】下列属于内源性致热原的是 A.细菌 B.坏死组织 C.肿瘤坏死因子 D.抗原抗体复合物 E.白细胞 『正确答案』C 【例题】下列关于弛张热的叙述正确的是 A.体温升高至 39℃，持续数天，降至正常 B.体温常至 39℃以上，24 小时波动范围大于 2℃，但都在正常 以上 C.体温升至 39℃以上，持续数小时，降至正常，后又升至 39℃ 以上 D.体温常至 39℃以上，24 小时波动范围小于 1℃ E.体温常至 39℃以上，24 小时波动范围小于 2℃，均在正常以 上 『正确答案』B
引起呼吸困难的主要机制为体循环淤血，呼吸困难的程度往往较 左心衰竭轻。
三、中毒性呼吸困难
2.亚硝酸盐中毒，又称肠源性发绀——血中高铁血红蛋白含量增 加，使得红细胞的携氧能力下降。 3.有机磷中毒可引起肺水肿，发生呼吸困难。 四、血液病性呼吸困难 程度和呼吸困难的症状相关，贫血发生越快，程度越重症状就越 明显。 五、异常呼吸形式
【例题】女，50 岁。双下肢水肿 10 余年，晨轻暮重，无眼睑水 肿和泡沫尿。查体：BP 130/70mmHg，双肺呼吸音清，心界不大， 心率 87 次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性， 双下肢见凹陷性水肿，浅静脉呈蚯蚓状改变。该患者下肢水肿的 最可能原因是 A.下肢静脉压增高 B.血浆胶体渗透压降低 C.心肌收缩力降低 D.血浆晶体渗透压降低 E.淋巴液回流受阻 『正确答案』A
糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。 2.中枢抑制引起呼吸困难：Cheyne-Stokes 呼吸和 Biot 呼吸。 多见于重症颅脑疾病，如脑血管意外、脑炎、脑膜炎；吗啡、巴 比妥、有机磷农药中毒等。
【例题】女，24 岁。间断喘息 2 个月，发作时以吸气性呼吸困 难为主。查体：可见三凹征，吸气相延长，双肺未闻及哮鸣音及 湿啰音。该患者发生呼吸困难最可能的原因是 A.支气管哮喘 B.慢性心力衰竭 C.慢性阻塞性肺疾病 D.上气道阻塞 E.阻塞性肺炎 『正确答案』D 【例题】下列最常表现为吸气性呼吸困难的疾病是 A.胸腔积液 B.气管异物
C.铜绿假单胞菌肺炎 D.大叶性肺炎 E.肺梗死 『正确答案』C 【例题】每天咯血量为多少时属于大量咯血 A.＞100ml B.＞200ml C.＞500ml D.500～1000ml E.＞1000ml 『正确答案』C 【例题】咯血常见于下列疾病中的 A.流行性出血热 B.肺出血型钩端螺旋体病 C.支气管子宫内膜异位 D.白血病 E.肺结核 『正确答案』E 呼吸困难 一、肺源性呼吸困难