病例分析——骨科——腰椎间盘突出

张老师,各位同学:

大家下午好,这是我们组的病例讨论.

我将从以下四个方面与大家分享这个病例.

首先：病史。

这是一个59岁的男性，以“双下肢麻木3月，加重伴间歇性跛行1月余”之主诉入院。我们来看他的病史：3月前无明显诱因出现膝以下双下肢麻木，1月前症状加重，感觉平面上升到脐以下，同时出现了间歇性跛行，行走约200米则不能继续。2周前，再度加重，行走约50米则不能继续行走。

通过患者提供的既往病史，我们考虑是脊柱上的疾病，感觉平面在脐，因此我们初步定为为T10平面。那么是脊柱上的什么疾病呢，肿瘤？结核？椎间盘突出？

我们继续看病例，间歇性跛行的症状，感觉平面的阶段性丧失，病情进行性的进展，没有体温及体重的明显变化，我们初步排除结核和肿瘤，考虑为椎间盘突出。

继续追问病史，患者于1月前行胸腰椎核磁，示：胸腰椎椎管狭窄症。既往糖尿病1年。

体格检查我们发现与病史一致，脐以下感觉平面异常，其他没有特别有意义的阳性体征。

这样我们初步诊断：胸腰椎椎管狭窄症。平面我们初步定为T10平面。

后来我回过头又看了病史，回去查了一些资料与大家分享。首先：

间歇性跛行——间歇性跛行是胸腰椎间盘突出的一个典型表现。当人行走时椎经脉丛扩张充血，对于正常人影响很小，微乎其微，但是椎间盘突出的病人，扩张的椎经脉丛会加重已狭窄的椎管符合，压迫神经根，导致缺血缺氧从而出现相应的症状。休息之后，负荷减轻，症状缓解。

因此症状的轻重通常使用行走的距离和缓解的时间来表示。

而间歇性跛行不仅仅见于椎间盘突出，同样，血管性的疾病，如脉管炎也会有此类症状，而他们的区别在于，神经性的会有节段性的神经症状，而血管不受累，通常我么看一下足背动脉的波动，当然血管的B超也可以很明确的区别。

支腿抬高试验，大家都知道是一个腰椎间盘的突出的典型试验。在这个试验中，下肢抬高0-20度，并不会一起神经跟在椎管内的

移动，因此这个范围内出现的疼痛，多属于肌肉疾病引起的疼痛，而30以上，会引起神经根的牵拉和移位，其中牵拉最重的是腰5和腰4神经根，大于60度时，神经根的牵拉到最大范围，并足以使使之在椎管内移动，因此腰5S1和腰5-4椎间盘突出，常会出现支腿抬高试验阳性。

当病变严重时，常会出现健康肢体的支腿抬高试验阳性。这是因为健侧腿抬高时牵拉硬膜囊而引起对侧神经根移位，而出现疼痛。

支腿抬高加强试验，我们将出现疼痛的肢体适当放低，疼痛消失后踝关节背屈，出现疼痛（+）。这是区别肌肉和椎间盘疾病的一个很好的试验。

下面我们看这个病人的片子。颈椎：我们先定为C2，一次往下，我们看到……的突出。在看T1相，1 看椎间盘突出的形态，2看脊髓受压的情况。

治疗：对于胸腰椎椎间盘突出的病人月80%-90%的病人可有非手术治疗而愈。对于症状轻，影像学表现不严重的，可以用非手术治疗。卧床休息3-4周，牵引按摩。减轻神经根压迫。、

也可硬膜外注射类固醇，一致神经末梢兴奋性，同时改善局部循环，消炎止痛。