第二章 医院服务(6.保障患者合法权益)(5款)
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职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
2.6.4.1
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
【C】
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
2.6.1.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
【B】符合“C”，并
相关医务人员能够知晓并遵循。
【A】符合“B”，并
有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
2.6.2.1
向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处理置，并获得其同意，说明内容应有记录。
【C】
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2.相关人员熟悉并遵循上述要求。
【B】符合“C”，并
3.
内部审核人：日期：
2.6.5.1
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
【C】
1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【B】符合“C”，并
1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。
2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。
【A】符合“B”，并
实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
2.6.3.1
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
【C】
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
2.有开展实验性临床医疗的审核程序。
3.实验性临床医疗实行个案全程管理。
4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.Hale Waihona Puke Baidu
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【B】符合“C”，并
1.能尽量满足患者特殊合理的需求。
2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
3.有主管职能部门监督检查。
【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
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内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
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3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
2.6.4.1
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
【C】
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
2.6.1.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
【B】符合“C”，并
相关医务人员能够知晓并遵循。
【A】符合“B”，并
有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
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内部审核人：日期：
存在问题：
1.
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内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
2.6.2.1
向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处理置，并获得其同意，说明内容应有记录。
【C】
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2.相关人员熟悉并遵循上述要求。
【B】符合“C”，并
3.
内部审核人：日期：
2.6.5.1
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
【C】
1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【B】符合“C”，并
1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。
2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。
【A】符合“B”，并
实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
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内部审核人：日期：
2.6.3.1
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
【C】
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
2.有开展实验性临床医疗的审核程序。
3.实验性临床医疗实行个案全程管理。
4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.Hale Waihona Puke Baidu
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【B】符合“C”，并
1.能尽量满足患者特殊合理的需求。
2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
3.有主管职能部门监督检查。
【A】符合“B”，并