临床福尔摩斯——— 一位协和内科医生的手记

以最常见的缺铁性贫血为例。女性患者缺铁性贫血发病年龄有两个高峰，青春期和围绝经期。两者都可能因为月经量增多而发生缺铁性贫血。绝经后女性和男性患者一旦发生缺铁性贫血，几乎肯定存在消化道出血。查体必须要作直肠指诊，有可能发现直肠癌或痔疮。若贫血为小细胞低色素，而非缺铁性贫血，必须询问患者籍贯。北方患者应考虑球形红细胞增多症，南方患者应除外地中海贫血。
国内著名内科学泰斗张孝骞教授（湘雅优秀毕业生、老院长）曾说过：“对病史准确性和完整性的追求是永无止境的”。广义上的病史不仅包括患者叙述的内容，还应包括医生仔细观察后的发现。经过长期严格训练的临床医生，完全能够培养出敏锐的洞察力、准确的直觉和缜密的思维，成为福尔摩斯式的“医学神探”。最后让我们再次引用一句福尔摩斯的名言，作为本文的结束，同时也和医学界的同道们共勉：整个生活就是一条巨大的链条，只要见到其中的一环，整个链条的情况就可推想出来了。推断和分析的科学也像其他技艺一样，只有经过长期和耐心的钻研才能掌握。
鞋子有时也能为诊断提供线索。过去出诊的医生总要看看患者床下有没有鞋，以了解患者是否还能下床活动，据此判断病情轻重。痛风、足部创伤或甲沟炎的患者由于脚趾疼痛剧烈，爱穿露出脚趾的凉鞋或拖鞋。外周神经炎或偏瘫的患者，一侧下肢无力，因此两只鞋底的磨损程度可能会有不同。肢端肥大症的患者成年后肢体仍在不断生长，鞋子的号码会不断加大，一问便知。帕金森病或其他运动障碍的患者难以自己系鞋带，因此常穿不需要系鞋带的鞋。穿着拖鞋被送至急诊的患者，说明是在家中起病。
注意患者的衣着服饰
有经验的医师在患者就诊时会留意他们的衣着。衣着能够充分提示患者的工作性质，社会阶层和文化水平。一般的规律是，患者对自己的服饰越是在意，患重病的可能性就越小。衣服名贵、穿着考究的患者病程一般不会太久。社会经济地位较高的患者很少会得某些动物源性的传染病，例如流行性出血热和斑疹伤寒。一个穿着像从牧区来的发热患者，要警惕Q热和布氏杆菌病。一个穿着工作服的患者白天来看急诊，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出门时还没有生病的思想准备。一个老年人来看门诊，衣服上没有纽扣，却有较多拉链，要想到类风湿关节炎的可能，该病导致手指关节畸形，不能完成系纽扣的动作，只好用拉链代替。经常抽烟的患者不仅牙齿和手指焦黄，衣袖处可能还有小洞。有时患者的衣着显得反常，就更有诊断意义。一个在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能是胳膊上有静脉吸毒的针眼或隔腕自杀的伤疤，长袖的目的是掩盖。一个总是穿着高领毛衣的年轻女性，很可能作过甲状腺切除术，不想让别人看见手术疤痕。一个总是戴着帽子的患者，可能是要掩盖化疗或自身免疫病造成的脱发。甲状腺功能低下的患者畏寒，热天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕热，冷天也可能穿单衣服。
患者就诊时间非常重要：后半夜因意识不清来急诊的年轻患者，最常见的原因是酗酒或吸毒。冬天清晨同时有几位昏迷患者被送来就诊，首先要怀疑一氧化碳中毒。盛夏季节来就诊的昏迷患者，要先排除中暑。来自农村的昏迷患者，即使身上没有气味，也要怀疑有机磷中毒。对所有昏迷患者都要检察内衣裤，一旦发现二便失禁，往往提示病情严重，有时甚至直接有助于诊断。例如一位风心病合并二尖瓣狭窄的患者，心率很快，意识模糊，在急诊室按心衰处理始终无好转。一位来接班的医生在床旁检查时解开了患者的外衣，结果发现内衣上有大量的柏油样黑便，而听诊肺部根本没有湿罗音。据此立即否定了心衰的诊断，而正确诊断为消化道出血，经输血补液后意识很快转清，心率也降至正常。
临床福尔摩斯——— 一位协和内科医生的手记 来源： 程振兴的日志
一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖部分、大拇指与食指之间的茧子、表情、衬衣袖口等等……都能明白地显露出他的职业来。如果把这些情形联系起来，还不能使案件的调查人恍然领悟，那几乎是难以想象的事了！
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------歇洛克·福尔摩斯
不能主动提供病史的患者
对于不能提供病史的患者（例如昏迷），务必要千方百计搜集对诊断有用的信息。我们都知道，患者年龄和性别对诊断很重要，很多疾病都有特定的年龄和性别分布，诊断时需充分考虑。例如癔症多见于文化程度不高的年轻人，尤其女性多见。急性胰腺炎很少见于20岁以下的患者。急性胆囊炎被称为F4疾病：Female（女性），Forties（40岁~50岁），Fat（肥胖），Fertile（多次妊娠）。红斑狼疮患者的女性与男性比例高达9:1等等。老年人感染性疾病，如急腹症或肺炎，临床表现可以很不典型，体温可能根本不高，而以神志变化为首发表现。
也许有人会说，福尔摩斯毕竟是文学虚构的人物，说医生能够像他一样，远远一瞥，就能说出患者病情如何，也太神乎其技了吧。其实不然，很多医生都有同感，患者除了叙述病史之外，还能给医生提供很多丰富的非语言信息，对诊断颇有帮助，就看我们是不是善于挖掘。
ห้องสมุดไป่ตู้
留心患者的一般状况
一位观察细致、经验丰富的医师，甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计（比如从来不相信病人的house、哈哈）。笔者在神经科工作时，有一次跟随主治医师看一位新入院的患者。等我们到床旁时，患者已经外出做检查了。住院医师汇报说诊断可能是外周神经炎。主治医师说：“虽然我没有看到患者，但我想他恐怕不单是外周神经炎，可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句：“你们注意了没有，床上有尿垫。”我们恍然大悟，如果患者没有尿失禁，就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的，显然要考虑其他的问题。由此可见，对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能提供。
患者生病时的一般状态对判断病情帮助极大。一个发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者，要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。无论什么疼痛，如果能使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性症状（胸痛/腹痛/头痛）伴大量出汗的患者，要警惕严重器质性疾病（例如心梗/急腹症/蛛网膜下腔出血），因为出冷汗是交感神经兴奋的表现，功能性疾病较少出汗（惊恐障碍是个例外）。同样是恶液质，神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态很不相同，后者大多情绪低落，精神萎靡，而前者对自己的状态却并不担心，甚至还有几分满意。一个重症肺炎患者，高热，呼吸困难，病情较重，但经治医师对治疗效果很有信心，因为他发现患者在没人的时候，还在用手机玩游戏，说明患者的一般情况正在好转。一个小肠淋巴瘤的患者入院第二天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。而上级医生来到床旁一看，甚至没有和患者交谈，就扭头对住院医师说：“我可以告诉你两点，一、这个患者肯定没有消化道大出血；二、你的化验结果是错误的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一个刚刚大出血的危重患者；患者一侧上肢上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那支胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。
化妆和首饰也很重要。首饰的昂贵与得体程度，反映了患者的经济状况和文化水平。一个化妆仔细，佩戴首饰的女性，通常不会是晚期肿瘤等严重消耗性疾病。现在很多人婚后会戴戒指，如果发现一位患者左手无名指有戒指印痕，要想到可能近期有过离异。如果该患者情绪低落，有抑郁甚至自杀倾向，也就不奇怪了。据估计人的指甲生长速度约为0.1mm/天，有些患者原先喜爱涂抹指甲油，生病后即不再涂抹，根据指甲油的下缘据甲沟的距离，可以大致估计病程的长短。
有时患者的随身物品能提供重要的诊断信息。一位外籍患者在宾馆突发晕厥，被送至急诊，查体发现口唇紫绀。医生发现其衣兜里有一张当天美国至中国的机票，立即想到了长途飞行后发生肺栓塞的可能（经济舱综合征），通过检查很快明确了诊断，及时治疗使患者转危为安。身边携带胰岛素针的患者，很可能为糖尿病使用胰岛素过量导致低血糖昏迷。低血糖可以表现为任何精神神经症状，在CT和血糖仪广泛应用于临床之前，低血糖被诊为中风屡见不鲜。以致于西方医学界有一句谚语： “A stroke is never a stroke until it gets 50 of D50”。
——摘自柯南·道尔《血字的研究》
英国作家柯南·道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学形象。小说中的福尔摩斯以细致的观察，敏锐的直觉和严密的推理，破获了诸多疑案，一百多年来倾倒了全世界无数读者。很少有人想到，临床医生的工作某种程度上也和福尔摩斯类似。为了明确诊断，医生需要详细询问病史，认真查体，形成初步的诊断假设，在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场，与证人谈话，追踪线索，进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似。与刑侦破案一样，医生在寻求诊断的过程中，应当仔细观察，科学分析，不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利，经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。同样，在与患者接触的过程中，经验丰富的医生也不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发做出合理的诊断推测。
以上所述大部分是笔者在临床工作中的心得，也有一些是他人的经验和文献报道。需要指出的是，临床工作实践性很强，患者的情况也千差万别，这些论述不可能全部正确。但是我们要始终牢记，患者是我们最好的老师。每个患者都能教给我们很多东西，但他们未必会主动说出来，就看我们是不是足够留心。马克思说：“人是一切社会关系的总和。” 作为临床医师，我们要把患者置于他/她曾经生活过的社会背景中考察，才能深入理解环境、疾病和患者三方面的关系。这样做的目的不仅是为了探究病因和诊断，更重要的是理解和体会疾病对于患者生活的影响，在此基础上建立良好的医患关系。