内分泌系统(协和内科笔记)-全说课讲解

内分泌系统(协和内科笔记)-全内分泌系统疾病 (2)库欣综合征（皮质醇增多症） (4)糖尿病 (9)甲状腺功能亢进症 (18)FT3、FT4-直接反映甲状腺功能状态,但误差大； (20)TSH： (20)I131摄取率： (21)T3抑制试验： (21)TRH兴奋试验： (21)T3（FT3或TT3）增高、T4（FT4或TT4）正常，T3型甲亢； (21)GD-甲亢症状明显、眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性、I摄取率高(独一份)，高峰前移、T3不被抑制； (22)内分泌系统疾病内分泌基本概念：激素-内分泌细胞释放的高效能有机化学物质经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制作用。

分泌方式：内分泌-内分泌腺体分泌激素，经血液循环到达靶组织发挥调节功能；旁分泌-因子释放后不进入血液，通过组织间液在局部发挥作用；自分泌-激素可作用于分泌它的细胞自身；胞内分泌-胞浆合成的激素直接转运到胞核影响靶基因的表达。

神经内分泌-激素由神经细胞分泌，通过轴突运送到储存部位或靶组织；激素的分类：含氮类-E、NE、5-HT、T3/T4、PTH、胰岛素；类固醇类-糖皮质激素、性激素、VD；脂肪酸衍生物-前列腺素经典内分泌腺及其激素：下丘脑- GHRH、SS生长抑素、TRH、CRH、GnRH、PRF催乳素释放因子RIF 催乳素释放抑制因子、；垂体前叶- GH、TSH、ACTH、MSH、LH黄体生成素、FSH卵泡刺激素、PRL 催乳素；垂体后叶-ADH、OT缩宫素甲状腺-T3/T4；甲状旁腺-PTH；肾上腺皮质-糖皮质激素、醛固酮、性激素；肾上腺髓质-NE、E；性腺-睾酮、雌孕激素；胰腺-胰岛素、胰高血糖素；内分泌疾病分类：激素分泌过多-功能亢进；原发由于靶腺异常，继发由于下丘脑垂体异常；激素分泌不足-功能减退、衰竭；生成异常激素；激素不反应综合征；内分泌疾病诊断思路：功能诊断-正常、亢进、减退、衰竭；部位诊断；病因和病理诊断；库欣综合征（皮质醇增多症）各种病因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素所致的疾病的总称，最多见的是ACTH分泌过多导致的库欣病（垂体瘤）；分类：依赖ACTH的Cushing综合征：Cushing病-多为微腺瘤（<1cm）、少数为垂体瘤（Nelson综合征，切除肾上腺后垂体瘤增大、皮肤变黑）；68%异位ACTH分泌综合征（垂体外肿瘤，最多见于肺癌）；12%不依赖ACTH的Cushing综合征：肾上腺皮质腺瘤、腺癌（单侧）10%8%双侧肾上腺大结节增生AIMAH（Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia）1%双侧肾上腺小结节增生PPNAD(Primary Pigmented Nodular Adrenocortical Disease)（双侧）1%肾上腺皮质激素的生理：糖皮质激素的分泌：球状带-醛固酮；束状带-皮质醇；网状带-性激素；属于甾体类激素；以胆固醇为原料合成，基本结构是环戊烷多氢菲；分泌为脉冲式，早晨达到高峰，下午和夜晚为低水平，入睡1-2h后最低；糖皮质激素的生理作用：调节代谢-升高血糖、促进蛋白质分解（氨基酸进入肝细胞进行糖异生）、四肢脂肪分解增加、躯干脂肪合成增加；可以增加肾小球滤过率，利于水的排出，有弱的盐皮质激素的作用，保钠排钾；循环系统-提高血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，维持血压、提高CO；消化系统-使胃酸和胃蛋白酶分泌增多；骨骼系统-产生骨质疏松；CNS-影响情绪、行为、神经活动，兴奋性增高；免疫和炎症-抑制；参与应激反应；病理生理和临床表现：钠排钾导致低钾性碱中毒；水肿。

免疫系统-容易感染，皮肤真菌感染多见、化脓性感染不易局限；炎症反应不明显，发热不高；粒细胞增加，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞减少；瘀斑皮肤-色素沉着-异位ACTH综合征患者，肿瘤产生促黑素细胞活性的肽类，皮肤色素明显加深，有诊断意义；痤疮，皮肤多油。

性功能-大量皮质醇可抑制垂体促性腺激素，男性性欲减退，女性由于同时折。

各种Cushing综合征的特点：Cushing病：最多见垂体微腺瘤，不完全自主，可被大剂量外源性糖皮质激素抑制（大剂量地塞米松可以抑制），也受CRH兴奋；少数患者为大腺瘤可有压迫占位症状；也有无腺瘤仅有ACTH细胞增生的患者；肾上腺皮质由于长期ACTH刺激导致双侧弥漫性增生，尤其是束状带细胞；异位ACTH综合征：由于垂体外恶性肿瘤产生ACTH导致皮质醇增多；如小细胞肺癌；缓慢发展型肿瘤恶性度低，病程长，类似Cushing病表现；迅速进展型无典型Cushing综合征表现，表现为消瘦、乏力、纳差，高血压、低血钾、糖代谢异常、血ACTH增高、血尿皮质醇增高；肾上腺皮质腺瘤：起病缓慢，病情中度严重；肾上腺皮质癌：病情重、进展快；重度Cushing表现、低血钾（脱氧皮质酮分泌也增加）；不依赖ACTH的双侧小结节性增生（色素结节性肾上腺病）：血ACTH水平低，大剂量地塞米松不能抑制；肾上腺有许多小结节；不依赖ACTH的双侧大结节性增生(大结节性巨大肾上腺病)：血ACTH水平低，大剂量地塞米松不能抑制；肾上腺有多个直径>5mm良性结节；诊断依据：是否存在Cushing综合征：胰岛素低血糖试验正常人—血ACTH及F增高库欣综合征—低血糖应激不能引起血ACTH及F水平显著上升库欣病--服药第二天24hUFC被抑制到对照日50%以下肾上腺腺瘤或腺癌--不能被抑制到50%以下异位ACTH综合征—大多不被抑制静脉插管分段取血测定ACTH浓度--对垂体ACTH瘤及异位ACTH综合征进行定位插到蝶鞍附近鉴别诊断：单纯性肥胖、2型糖尿病-皮质醇昼夜节律正常，小剂量地米可抑制；治疗：Cushing病：垂体瘤的治疗策略经鼻经蝶窦切除垂体微腺瘤是首选方法；大腺瘤需要经额开颅手术，往往不能完全切除；术后必须垂体放疗，否则会出现垂体微腺瘤、血ACTH明显增高、皮肤色素沉着（Nelson综合征）；放射治疗无效加用密妥坦和肾上腺酶抑制剂最后选择一侧肾上腺全切、对侧大部分切除；异位ACTH综合征：积极治疗原发肿瘤，如能根治则Cushing综合征可以缓解；不能根治需要用皮质激素合成阻滞药物（米托坦、氨基导眠能、美替拉酮、酮康唑）；肾上腺腺瘤：手术切除可根治，术后6月-1年内需要激素替代治疗，直到肾上腺皮质恢复功能；肾上腺腺癌：争取早期手术治疗，不能根治或已经转移者可用药物减少皮质醇的合成；不依赖ACTH的大或小结节性双侧肾上腺增生：双侧肾上腺切除+替代治疗；注意事项：切除腺瘤或增生后，皮质醇水平锐减，可能发生急性肾上腺皮质功能不全；术前、术中、术后要补充皮质激素；药物治疗主要是密妥坦和肾上腺酶抑制剂糖尿病由于胰岛素不足或抵抗导致的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病，长期并发症可导致各组织器官损害、功能不全和衰竭；急性并发症是酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳糖酸中毒。

糖尿病分类：1型糖尿病：有胰岛B细胞的破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有自发酮症酸中毒倾向；分为免疫介导1型糖尿病、特发性1型糖尿病；免疫介导：多见于青少年，很少肥胖，儿童发病急骤、成人发病隐匿（LADA成人隐匿性自身免疫性糖尿病）；体液内存在针对胰岛B细胞的抗体，容易伴发其他自身免疫疾病（Graves病、桥本、Addison病）许多最后需要胰岛素治疗，多死于肾小球硬化症；某些自身抗体可阳性：ICA、IAA、GAD（胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体）特发性：但在病程中胰岛β细胞功能不一定呈进行性减退，以致起病几个月或几年后不需胰岛素治疗，需要胰岛素者用量亦不及免疫介导1型糖尿病本型与免疫介导型最大的区别是即使在发病初亦无任何自身免疫机制参与的证据，尤其是各种胰岛β细胞自身抗体检查始终为阴性具有明确病因的糖尿病（比如药物（糖皮质激素）、内分泌疾病（Cushing）、胰腺外分泌疾病，遗传）；在妊娠期间诊断的糖尿病；全部用胰岛素治疗控制血糖血压正常。

应当在妊娠结束后6周或以上复查血糖，重新分类为正常血糖、空腹血糖受损、糖耐量受损、糖尿病；大部分妇女分娩后血糖恢复正常；急性并发症：慢性并发症：大血管并发症：高血压、冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病脑卒中、糖尿病足微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病神经并发症：糖尿病神经病变（感觉神经、运动神经、自主神经）疾病发展历程：正常糖耐量-IFG（空腹血糖受损）/IGT（糖耐量受损）-糖尿病：减肥、饮食、药物控制血糖-胰岛素控制血糖-胰岛素维持生命；一般只有1型糖尿病需要胰岛素维持生命；胰岛素的生理作用及糖尿病的病理生理：不能利用糖就分解脂肪和蛋白质提供能量；糖代谢：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，加速葡萄糖合成为糖原，促进葡萄糖转变为脂肪；综合作用是血糖降低，胰岛素缺乏时glu利用降低；脂肪代谢：促进脂肪合成，抑制分解；胰岛素缺乏时脂肪分解增加，血脂增加，加速脂肪酸在肝内的氧化，产生大量酮体，可导致酮症酸中毒；蛋白质代谢：促进蛋白质合成；胰岛素缺乏时蛋白分解增加导致负氮平衡；胰岛素分泌：1型DM患者几乎无胰岛素而分泌胰高血糖素，导致糖异生增加、糖原分解增加、肝产生酮体增加；2型患者胰岛素水平正常或升高；正常人口服葡萄糖后胰岛素30-60min分泌达到高峰，3小时后恢复到空腹水平；早期糖尿病胰岛素分泌持续增加，分泌高峰延迟，餐后3~5h胰岛素水平不适当升高，造成反应性低血糖；临床表现：三多一少-多尿、多饮、多食、消瘦；多尿-高尿糖导致渗透性利尿；多饮-缺水导致口渴多饮；消瘦-由于胰岛素缺乏，蛋白质分解增加呈负氮平衡、脂肪分解；多食-为了补偿损失的糖，患者感饥饿和多食；微血管病变-微循环障碍、微血管瘤形成、毛细血管基底膜增厚；辅助检查：尿糖-阳性不一定是糖尿病（妊娠时肾糖阈降低），阴性不能排除（肾小球硬化时滤过率较低，血糖不能滤过）；血糖-空腹血糖、餐后血糖、随机血糖等-主要诊断指标；口服葡萄糖耐量OGTT-清晨，75g葡萄糖溶解于300ml水中，5分钟喝完，2小时后测定血糖；糖化血红蛋白-有葡萄糖结合的血红蛋白，与血糖水平正相关；可以反应此前8-12周的血糖水平，用于监测病情5-6%为正常；胰岛素水平和C肽-都可以反应胰岛B细胞功能，但C肽不受外源性胰岛素影响；诊断标准：单纯空腹血糖正常不能排除DM可能；FPG-空腹血浆葡萄糖Fasting Plasma Glucose（至少禁食8h）<6.1mmol/l 为正常、≥7.0mmol/l为糖尿病（第二天复查证实）6.1~7.0mmol/l为空腹血糖过高（IFG）、需要进行OGTT2HPG（OGTT中2h血浆葡萄糖）-<7.8mol/l为正常、7.8-11.1mmol/l为糖耐量降低（IGT）、≥11.1mmol/l为糖尿病（第二天复查证实）；所以：糖尿病-症状+随机血糖≥11.1mmol/l；FPG≥7.0mmol/l；需要2次2HPG≥11.1mmol/L需要2次治疗：饮食治疗和体育锻炼为基础，有的患者不适合体育运动，饮食最为基础。