心血管疾病患者行非心脏手术术前风险评估指南新进展PPT教学课件

心率失常
心率失常在围手术期内很常见，但对于围手术期影 响研究有限。
像房颤、室速等心率失常对心脏血流动力学有明显 影响提示潜在心脏疾病患者需要术前进一步评估。
新指南中对于上诉心率失常的处理及治疗也是基于 既往已发表的文献中提出的治疗方案。
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新的心脏功能术前评估
1. 以往心脏风险评估中依据患者心脏疾病类型（不 稳定冠状动脉综合征，失代偿期心力衰竭，显著 性心律失常，重症心脏瓣膜病）判定高风险手术 而推迟手术，新指南中指出应结合患者心脏病类 型及目前评估及治疗情况。
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一项新的IIb类推荐（效益≥风险）指出“对于术前行 药物洗脱支架置入术的择期非心脏手术患者最佳时 间可能为支架置入术后180天。
这是一个很重要的附加指南推荐，因为我们会经常 碰到一些需要在支架置入术后6-12月内进行手术的病 人。
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药物治疗
抗血小板治疗停止or继续？ 首先应权衡出血与血栓形成风险，理想情况下是一
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术前心脏评估的作用
评估患者目前医疗状况及并发症风险。 确定风险因素及其严重程度，从而制定风险评估体
系以制定相应治疗方案。 最新的指南强调医患沟通的重要性。
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手术及其风险分类
手术分类： 一、发病到手术的时间 1、6小时内必须的急诊手术 2、6-24小时内必须的急诊手术 3、可推迟的限期手术（1-6周） 4、择期手术（可推迟1年以上）
修改之后：什么时候发生的心梗，什么类型的冠脉 介入手术。
根据指南现在发生及近期发生的急性冠脉综合征的 择期手术患者被视为高危风险手术患者，应推迟手 术。
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心衰
心衰可能是等同于甚至更严重于冠脉疾病的心脏风 险。
心衰的影响主要取决于它是否稳定、是否有症状以 及左心室功能。
对于稳定的心衰患者依照指南进行围手术期评估和 治疗可能预后更好。
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二、手术的风险
1、低风险手术：内镜手术、体表手术、白内障手术、 乳腺手术和门诊手术。
2、风险增高手术：血管外科手术，腹腔和胸腔外科 手术，头颈外科，骨科手术，前列腺手术。
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风险评估和生物学标志物
RCRI是基于六个危险因素：高风险外科手术、缺 血性心脏病、心脏衰竭、中风或短暂性脑缺血发 作、糖尿病人需要胰岛素、肾功能不全（血肌酐 > 2毫克/升）。
ACC/AHA发布的关于围手术期心血管疾病患者风 险评估新指南提出：术前心血管干预（冠状动脉 支架植入术或经皮冠状动脉搭桥术）很少是必要 的，除非手术本身必须的。
本文重点介绍新旧版本指南中关于风险评估的不 同点以及关于β受体阻滞剂围手术期的应用。
欧洲指南与本文指南存在一些差异，在临床上， 医师应自行决定采纳或综合各项指南意见。
新指南中将原来糖尿病人注射胰岛素淘汰。 生物学标志物方面，BNP和NT-proBNP是心血管
不良事件发生的独立预测因子，它们对术前风险 预测有一定价值，但如何运用上诉指标及是否对 应治疗以降低风险是不明确的，而且新指南也不 推荐使用。
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临床危险因素
冠状动脉疾病、缺血性症状、心肌病史、心肌梗死 和心脏生物标志物的升高均为心血管不良事件发生 预测因子。
2. 新指南中提出结合围手术期心脏风险评估及手术 类型定义低风险或风险升高手术。
3. 对于低风险手术（大于10METS、4-10METS）同 以往一样无需进一步评估；对于小于4METS患者， 新指南提出药物应力测试，如有缓解，可考虑原 方案，如不能缓解则考虑冠脉血运重建（特别是 严重的左主干疾病）。
些抗血小板药物治疗在围手术期应继续使用。 指南推荐只要允许，阿司匹林应在围手术期内继续
使用。 根据指南推荐，如术前需要停用抗血小板治疗，则
阿司匹林术前停3到7天停药，氯吡格雷和替卡格雷 术前5天停药，普拉格雷术前7天停药。
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心脏瓣膜病
心脏瓣膜病患者手术风险取决于瓣膜病类型及严重 程度和手术类型。
主动脉和二尖瓣狭窄相较反流性瓣膜病是围手术期 心血管不良事件发生更高的类型。
对于非心脏手术，建议超声心动图检测评估，或合 理选择麻醉方式及严密的围手术期监测；必要时外 科手术干预是可行的。
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左室功能障碍或缺血试验
不明原因呼吸困难及恶性性呼吸困难行左室功能评 估是合理的，对于高风险或左室功能较差患者行药 物应力测试也是合理的。
在心功能评估中多巴酚丁胺超声心动图略优于药物 应力测试，建议依据当地医疗条件及医师个人经验 而选取合适评估方法。
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文章关键点
1、同之前指南一样，新指南也提出如果心脏疾病影 响患者围手术期结果，建议行心脏风险评估。
2、除非手术需要，术前心血管干预是很少必要的。
3、该更新提出新的围手术期心血管风险评估系统。
4、该文还提出了经皮冠状动脉介入术后的手术病人 抗血小板治疗方案。
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心血管疾病患者行非心脏手术术 前风险评估指南新进展
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 81 • NUMBER 12 DECEMBER 2014 --黄汉昌译
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文章摘要
ACC/AHA2014-8更新了心脏病病人行非心脏手术术前 风险评估指南，同时发表了关于β受体阻滞剂围手术 期的应用一些观点；更新一些原有观点和提出新的 围手术期心血管风险评估建议。
冠状动脉血运重建
新指南推荐只是在非心脏手术前必须的才行冠状动脉血 运重建术。因术前冠状动脉血运重建无明显降低围手术 期风险作用。
术前冠状动脉血运重建术应严格限定于严重左主干血管 病变病人。
对于限期手术，指南推荐优先选择球囊扩张或裸金属支 架置入。
新指南同时推荐对于择期非心脏手术最佳手术时间：球 囊扩张术后14天，裸金属支架置入术后30天，药物洗脱 支架置入术后一年。