肺部感染

肺部感染肺部感染的护理肺部感染（亦称下呼吸道感染或支气管肺感染）是最常见和最重要的感染之一。

肺炎肺炎是肺部感染的代表性疾病包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症近二三十年来虽然抗生素和其它抗微生物药物迅速发展重症护理水平不断提高但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降。

病因肺部感染的病原体为生物性因素主要有微生物和寄生虫。

以微生物常见微生物以病毒、细菌感染常见肺炎以细菌感染常见。

肺炎的细菌变化趋势致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌尤其是肺炎链球菌。

近二三十年来由于抗菌药物的广泛应用致病菌发生了很大的变化革兰氏阳性球菌感染有所下降而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升尤其是院内感染如肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌等。

但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。

但肺炎链球菌肺炎临床上轻症或不典型的病例较为多见。

在非细菌性肺炎中病毒性、支原体肺炎很常见尤其是支原体肺炎。

近来真菌性肺炎亦逐渐上升。

是否发生肺炎取决于两方面因素一、病原体高细菌负荷细菌的致病力二、宿主抗病力：防御力（支气管内粘液纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。

分类病因：细菌性、病毒性、真菌性患病环境：社区获得性、医院获得性解剖：大叶性、小叶性、间质性社区获得性医院获得性发病时间住院前或住院后小时内住院后小时后病原学常见致病菌G球菌条件致病菌G杆菌感染方式空气飞沫传播吸入误吸空气飞沫传播发病情况急缓慢症状体征典型不典型病变分布局限型大叶或肺段分布双下叶散在成小叶、灶性分布X线表现大片致密影界线清楚弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影内有小透亮区病变范围不清治疗反应对抗生素敏感疗效好对抗生素耐药疗效欠佳疗程短迁延预后较好多可治愈不佳死亡率高*临床表现全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、发热等。

局部表现：呼吸系统的症状、体征确定肺炎诊断首先把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。

其次把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。

评估肺炎严重程度肺炎严重性取决于①局部炎症程度②肺部炎症的播散③全身炎症反应程度如果患者需要通气支持、循环支持和加强监护和治疗可认为重症肺炎危险判断因素一、病史：年龄、存在基础疾病。

二、体征：呼吸频率、脉搏、血压、体温、意识状态等。

三、实验室和影像学异常：血白细胞、动脉血氧和二氧化碳分压、血尿素氮和肌酐等。

重症肺炎标准符合一项主要标准或三项次要标准可诊断：一、主要标准：、需行有创机械通气治疗。

、感染性休克需要血管收缩剂治疗。

二、次要标准、呼吸频率＞次分、氧合指数PaOFiO＜、多肺叶浸润、意识障碍定向障碍、氮质血症（BUN≥mgdL)、白细胞减少＜４０×１０９／Ｌ７、血小板减少＜１００×１０９／Ｌ８、低体温３６℃９、低血压需要强力的液体复苏确定病原体痰液镜检培养:病原菌浓度≥CFUml经纤支镜或人工气道吸引物镜检培养(≥CFUml)防污染样本毛刷（PSB）支气管肺泡灌洗液的镜检培养（BAL）血和胸腔积液培养肺组织活检找病原体血清学检查治疗抗感染：是肺炎治疗最主要环节。

理想的抗菌药物必须具备①对病原体有效。

②使用方便既可口服又可注射。

③对人类肠道菌群不造成选择性作用而不引起耐药菌株的产生。

④对全身组织有良好的渗透性。

⑤有良好的药代动力学特性。

⑥毒性低妊娠、哺乳妇女能安全使用。

⑦价格低廉。

肺部感染抗菌药物的选用主要原则：是高效、低毒对病变组织有良好的渗透性不易产生耐药菌株。

方法：有经验性选药和病原学诊断选药。

抗菌药物在肺的分布β内酰胺类抗生素在支气管分泌物中药物浓度仅达血药浓度的氨基糖甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占大环内酯类、喹诺酮类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓度达血药浓度的以上病原学诊断选药是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。

在选择药物时当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。

经验性选药是指根据临床资料结合以往积累的病原学诊断和治疗经验以及本地区肺部感染的常见病原体及其耐药规律分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点选择可能敏感的抗生素积极进行抗感染治疗的选药方法。

经验性选药必须遵循的原则①参考流行病学、病原学、以及临床资料推测可能感染的病原体。

②熟悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、不良反应等。

③了解病情的严重程度和影响用药的有关因素如肝、肾功能。

④本地区细菌的耐药情况及细菌的变迁。

⑤既往用药史及疗效。

治疗一、经验性治疗青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。

抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

老年人、有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类、新喹诺酮类。

医院获得性肺炎患者：常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。

抗菌药物选择：①第三代头孢菌素②或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类③β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂④碳青霉烯类类。

重症肺炎：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。

抗菌药物选择：广谱强力抗菌药物足量联合用药。

①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类③碳青霉烯类④必要时万古霉素二、抗病原体治疗：根据培养及药敏结果选择用药三、疗效评价（小时后）、体温下降、症状改善、临床状态稳定、血象白细胞逐渐降低或恢复正常肺炎球菌肺炎肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。

其主要寄生于人的上呼吸道在呼吸道上皮层无损伤时细菌与人处于共生状态。

当机体的防御机能受损或下降时细菌侵入下呼吸道而致病。

致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用。

它不产生内、外毒素不引起组织的化脓性坏死。

主要线索呼吸道局部进入下呼吸道全身抵抗力下降生繁长殖肺炎链球菌炎症充血水肿渗出炎症性实变寒战、高热咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺实变征诱发机体抵抗力下降的因素上呼吸道感染表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺实变征等休克、心肌炎、弥散性血管内凝血等。

诱因先驱症状呼吸系统表现肺外表现治疗一经诊断立即用抗生素治疗不必等待细菌培养结果。

青霉素为首选药物。

用药剂量及途径视病情轻重、有无不良征兆和并发症而定。

对青霉素过敏可用红霉素、林可霉素、喹诺酮类亦可用复方新诺明、四环素类、氯霉素等。

控制感染轻度耐药：可增加青霉素的用量。

中度耐药：可选用头孢菌素类头孢菌素类对耐药菌株有效。

重度耐药：可用万古霉素万古霉素对多重耐药菌株有效。

耐药菌护理诊断一、气体交换受损：与气道阻塞通气不足有关目标：病人一周内能进行有效呼吸气喘症状缓解吸氧：一般持续低流量吸氧流量～Lmin并给与无创呼吸机辅助呼吸必要时行气管插管。

休息与活动：指导绝对卧床休息床上解二便协助生活环境：室内保持合适温湿度注意保暖。

病情观察:观察咳嗽、咳痰呼吸困难程度。

用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药并注意观察疗效及不良反应。

功能锻炼：缩唇呼吸腹式呼吸二、清理呼吸道无效：与痰液粘稠咳痰无力有关目标：病人一周内能有效排痰保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法协助病人拍背指导病人少量多次饮水病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况包括痰的颜色、性状、量以及咳痰是否顺畅,给予雾化吸入必要时吸痰。

用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物观察药物的疗效及不良反应三、活动无耐力：与心肺功能减退有关目标：病人活动耐力逐渐提高。

休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。

在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息协助取舒适体位以减少机体的耗氧量鼓励进行呼吸功能锻炼提高活动耐力。

减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势卧位时抬高床头并略抬床尾使下肢关节轻度屈曲。

病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。

四、营养失调低于基体需要量与食欲减低不思饮食有关目标：病人一周内进食量增加向患者讲解饮食治疗的重要性指导其低盐低脂饮食。

指导病人保持口腔清洁舒适增进食欲。

为患者提供整洁、安静的进食环境减少不良刺激。

避免进食时进行治疗护理。

五、有皮肤完整性受损的可能床单位翻身营养皮肤六、有效血容量减少与难以进食有关目标：恢复正常有效血容量１．合理补液建立静脉通路迅速建立～条静脉输液通道２．严密观察病情变化观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。

３．应用血管活性药物应用血管扩张药过程中监测血压的变化。

４．预防感染严格执行无菌技术操作规程遵医嘱全身应用有效抗生素。

七、体温过高：与肺部感染有关目标：体温恢复正常、降温的护理物理：逐渐降温药物：注意三系防止虚脱、病情观察:生命体征：重点是热型药物副作用、一般护理：（环境、饮食、休息）健康指导疾病预防指导生活起居忌辛辣刺激及油腻食品。

萝卜、黄瓜、百合、银耳、芹菜、西瓜、橘子等蔬菜水果较为适宜。

、戒烟。

避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。

、保暖防受凉感冒。

、心理：乐观心态疾病知识指导遵医嘱按时服药了解药物的作用用法疗程和不良反应定期随访。

出现发热心率增快咳嗽咳痰胸痛等症状时应及时就诊。

气管插管（切开）病人的护理气管插管气管插管分为：经口气管插管经鼻气管插管适应症经口气管插管适用于以下情况：上呼吸道梗阻需迅速建立人工气道者麻醉时需要维持人工呼吸者各种呼吸衰竭、危重患者抢救和复苏时需利用气管插管吸痰者需要进行人工辅助呼吸、改善通气功能的患者。

经鼻气管插管适用于慢性通气功能障碍需行呼吸机治疗的患者。

气管插管定义作用和意义指征禁忌症插管方法及置管成功确认护理气管插管的定义将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。

作用及意义紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。

气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。

且能够及时吸出气管内分泌物或异物,防止异物进入呼吸道,保持呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气 ,防止患者缺氧和二氧化碳潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。

指征①患者自主呼吸突然停止②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者⑤急性呼吸衰竭⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。