脑梗死定位

脑梗死的定位诊
石桥镇卫生院张宏伟不同部位脑梗死导致相应部位的功能改变，功能与解剖结构有一定的对应关系。

通过特定的临床表现及功能损害可以初步推测梗死部位，先来看一张脑动脉供血区域图↓
一张图读懂脑动脉供血区域
红色ACA：大脑前动脉；
黄色MCA：大脑中动脉；
绿色PCA：大脑后动脉
蓝色PICA：小脑后下动脉；
紫色AICA：小脑前下动脉；
灰色SCA：小脑上动脉
浅蓝Branchesfrom Vertebral arteries：椎动脉分支
墨绿Branches from Basilar artery：基底动脉分支
天蓝ACHA：脉络膜前动脉；橙色LSA：纹动脉
额叶病变
额叶的主要功能是控制随意运动、语言、情感和智能，与内脏活动和共济运动有关。

额叶前部：表现为精神、情感、人格、行为和智能障碍。

额叶后部（中央前回）：刺激症状为癲痫发作，破坏性病变引起对侧偏瘫。

额叶底部：刺激症状为呼吸间歇、血压升高等植物功能障碍，破坏性病变造成精神障碍、愤怒或木僵。

额下回后部（说话中枢）：表现为运动性失语；
额中回后部（书写中枢）：表现为失写症；
额中回后部书写中枢前（眼球凝视中枢）：刺激性病变引起双眼向健侧的同向凝视，破坏性病变引起向病侧的同向凝视；
额中回（排尿中枢）：表现为尿失禁。

严重额叶损害除痴呆外，可影响基底节和小脑引起震颤、肌强直等。

颞叶病变
颞叶的主要功能是听觉功能。

颞横回：刺激性病变表现为耳鸣和幻听，破坏性病变为听力减退和声音定位障碍。

颞上回前部：表现为乐感丧失，
颞上回后部（听话中枢）：表现为感觉性失语。

颞中回和颞下回：表现为对侧躯干性共济障碍，深部病变合并同向上1/4 象限缺损。

颞叶内侧：表现为颞叶癲痫、钩回发作，破坏性病变表现为记忆障碍。

颞叶广泛损害表现为人格、行为、情绪及意识的改变，记忆障碍，呈逆向性遗忘及复合性幻觉幻视。

顶叶病变
顶叶的功能与邻近结构有重叠。

顶叶前部（中央后回）：刺激性症状为对侧局限性感觉性癲痫和感觉异常，破坏性病变引起对侧半身的偏身感觉障碍。

缘上回和角回连同颞叶的上部与语言有关。

顶上小叶：表现为皮质觉丧失，如实体觉、两点辨别觉、立体觉。

顶下小叶（主侧）：表现为失用、失写、失读等。

枕叶病变
枕叶主要功能是视觉功能。

枕叶病变：常表现为视幻觉如无定形的闪光或色彩。

破坏性病变表现为同向偏盲，伴有“黄斑回避”（即两侧黄斑的中心视野保留）。

梭回后部：表现为精神性视觉障碍，表现为视物变形或失认，患者失明但自己否认（Anton 氏征）。

双枕叶视皮质受损引起皮质盲，失明，但瞳孔对光反应存在。

小脑梗死的定位诊断
小脑中脚的位置、结构、功能
图1 小脑上脚、小脑中脚、小脑下脚
■小脑中脚位置
位于颅后窝，脑桥和延髓后上方。

其在影像学资料中表现如下，见图2（磁共振T1、T2 加权）：
图2小脑中脚（如图中红色箭头所示）■小脑中脚的结构与功能
图a
图b
图3（小脑传入纤维示意图a和b）
o小脑中脚：聚集了小脑主要的传入纤维，主要由来自对侧脑桥核（分散在脑桥核，皮质-脑桥-小脑通路中的灰质结构，主要负责小脑和前中央/前额皮质之间的闭环通路，控制运动的启动、发送和执行）的白质纤维构成。

除了来自大脑的神经纤维传入小脑，前庭神经核也可以发出神经纤维通过小脑中脚传入小脑，所以除了出现共济失调外，还可以出现眼震、眩晕。

o小脑的传入/传出通路比较高（40:1）——小脑上脚（SCP）是唯一传出纤维路径，通过齿状核-红核-丘脑束连接齿状核与皮质。

o行走困难（小脑共济失调）、构音困难（言语断续）、眩晕和面部无力是病变的常见临床表现。

o小脑前下动脉主要供应小脑中脚，而小脑其他的大部分区域主要由小脑上动脉和小脑后下动脉供血。

图4：小脑前下动脉（AICA）梗塞轴位T2(A)、DWI(B)和ADC(C),显示与T2高信号区的局部缺血区一致弥散受限病灶。

二
小脑血供
图5：图中介绍了椎-基底动脉系统的几个主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉等
o基底动脉→小脑上动脉→小脑半球上表面、同侧的上蚓部、齿状核大部、小脑中脚上部、小脑上脚及桥脑被盖外侧；
o基底动脉→小脑前下动脉→绒球、腹侧小脑；
o椎动脉→小脑后下动脉→小脑下半球及核团后部。

图6：供应小脑各个血管的走行（BA:基底动脉AICA：小脑前下动脉VA: 椎动脉SCA:小脑上动脉）
图7（a）：小脑各个分支的供血范围（AICA：小脑前下动脉PICA: 小脑后下动脉SCA:小脑上动脉）
图7（b）：小脑各个分支的供血范围（AICA：小脑前下动脉PICA: 小脑后下动脉SCA:小脑上动脉）
■小脑上动脉：
o内侧支：小脑上蚓部、前髓帆等处；
o外侧支：小脑半球上面。

■小脑前下动脉内侧支和外侧支：
o供应小脑下面前部。

（小脑下前动脉主要供应小脑、内耳、脑桥下部和延髓上部等处血液）
■小脑后下动脉（起自椎动脉或基底动脉下1/3 段）：
o供应小脑下面后部（小脑蚓部和小脑半球下部）和延髓背外侧。

图8：蓝色PICA:小脑后下动脉；紫色AICA:小脑前下动脉；灰色SCA:小脑上动脉在临床工作中，记住图8 三幅图，可以快速帮我我们判断病变的供血分支：o在上图中小脑中脚层面小脑中脚部分血供由小脑前下动脉供血，其余为小脑后下动脉供血；
o脑桥上半部分层面，主要为小脑上动脉供血，小部分由小脑后下动脉供血，边缘部分由小脑前下动脉供血，脑桥上半部分以上的小脑层面由小脑上动脉供血；o延髓层面基本由小脑后下动脉供血。

在前面部分学习了小脑各个部位的供血，方便快速定位。

小脑梗死的临床表现
■小脑后下动脉（PICA）或椎动脉闭塞综合征：
o导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；
o交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；
o同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；
o饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（疑核受损）；
o同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。

■小脑前下动脉（AICA）供血区梗死
o AICA 为外周和中枢前庭结构供血，包括内耳、侧脑桥、小脑中脚等部位。

因此，AICA 梗死通常会导致外周和中枢前庭病变。

o AICA 供血区梗死的患者主要表现为头晕/眩晕、眼球震颤、听力下降、肢体和面部感觉丧失、共济失调和辨距不良的各种症状的组合。

行走困难（小脑共济失调）、构音困难（言语断续）、眩晕和面部无力是小脑前下动脉病变的常见临床表现。

虽然AICA 比PICA 梗死要少见，但AICA 梗死可导致突发性眩晕和同侧感音神经性耳聋，这是由于迷路动脉供应的前庭蜗神经和内耳缺血造成的。

在梗死急性期检测到的听力损失通常会随时间推移而恢复。

内耳功能障碍可能会在AICA 供血的小脑组织发生梗死之前出现，可能是由于内耳或脑干前庭结构对缺血的耐受性相对更脆弱。