结核病患者管理督导检查表

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结核病患者督导记录表样本(乡级对村级)

督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县乡（镇）村督导记录
一、村医：有无
二、病人访视情况
年月至年月已登记涂阳肺结核病人数例。

目前正在治疗例；村医督导治疗例，家庭督导治疗例；服药卡按时填写例，未填写例。

三、病人推荐
年月至年月共推荐肺结核病可疑症状者例至县结防机构检查
四、病人随访
病　人　随　访　记　录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。

结核病管各类表格大全

肺结核病人督导管理访视记录
患者基本情况姓名: 诊断情况治疗管理情况方案及日期停止治疗诊断结果：实际管理方式：全程督导□ ，强化督导□ 全程督导□ 自服药□ 始治方案：停止治疗日期：始治日期：性别:男□ 女□ 年龄: 岁电话: 登记号: 初（复）治：初治 □ 复治□ 地址: 痰菌结果：职业:
督导日期
服药时间
（月）
有无末加已报无过是否好好肝梢重未敏转转是否损神报乡县反害经应医医炎
听力损害
督导访视记录（续）
规律服药中断治督导日期服药时间
（月）
症状改善有已报
不良反应种类痛胃过风听肠敏样力道反关损反应节害应炎其他记录（包括痰菌、肝功能等检查，不规律服药、中断治疗的原因及不良其的说明等）它反应处理
督导人员:村医督导 □ ，家庭成员督导 □ 志愿者督导□ 其它□ 更改方案：更改日期：
停止治疗原因：治愈□ 完成治疗□ 死亡□ 失败□ 丢失 □ 不良反应□ 诊断变更□ 拒治□转入耐多药治疗 □
督导访视记录
规律服药中断治疗症状改善有不良反应种类胃肠道反应痛风样关节炎其他记录（包括痰菌、肝功能等检查，不规律服药、中断治疗的原因及不良的说明等）其它反应处理
末有无肝梢加未是否好好无是否损神重乡县报转转害经医医炎

学校结核病督导表

检查情况：
1、制度（有、无）2、处置预案（有、无）3、专人负责（有、无）4、晨检、缺课追踪登记（有、无）5、健康教育课开展（开展、未开展）6、新生ppd筛查（是、否）7、环境卫生（干净整洁、有污物及卫导单位负责人
或陪同人员签名：
时间：年月日
石井镇中心卫生院疾控业务技术指导（检查）记录
业务技术
指导（检查）
内容
1、结核病防控工作制度、方案、人员分工是否健全。
2、是否建立突发结核病疫情处置预案。3、学校结核病疫情报告情况。是否安排专人负责疫情报告。4、学校晨午检制度是否落实;因病请假登记和因病请假追踪登记是否健全。5、学校是否安排专人负责结核病防控工作。6、开展结核病健康教育情况，是否进行结核病知识的宣传。7、新生入学是否PPD筛查，并查看筛查记录。8、环境卫生是否干净整洁

记录表--邻水县肺结核患者督导访视记录表乡级

三、服药后病情情况：好转治愈
四、通知查痰时间：治疗满6或8个月（年月日)
五、通知病人治疗疗程结束后，持治疗记录卡、新农合参合证、本人身份证和疾控中心开具的医药发票到县疾控中心报销疗程内医药费。
备注：根据现场访视情况在罗列的结果上划“√”表示，其他情况补充写明。
三、是否规则服药：是否（中断次，补服次）
四、药物副反应情况：无有（恶心、呕吐、皮肤瘙痒、关节疼痛、手足麻木、视物不清、皮疹、听力下降、其他）
五、对家庭成员健康知识宣传
第二次督导访视
（治疗近2个月）
督导员：
年月日
一、是否规则服药：是否（中断次，补服次）
二、药物副反应情况：无有（恶心、呕吐、皮肤瘙痒、关节疼痛、手足麻木、视物不清、皮疹、听力下降、其他）
三、服药后病情情况：症状减轻无效果症状加重
四、通知查痰时间：治疗满5个月（年月日)
五、治疗记录卡按时填写：是否
六、乡村医生上门管理服药到位：是否
第四次督导访视
（初治满6个月或复治满8个月）
督导员：
年月日
一、是否规则服药：是否（中断次，补服次）
二、药物副反应情况：无有（恶心、呕吐、皮肤瘙痒、关节疼痛、手足麻木、视物不清、皮疹、听力下降、其他）
邻水县肺结核患者督导访视记录表பைடு நூலகம்
管理单位：管理编号：
病案登记号
姓名
性别
年龄
详细住址
电话
诊断
初治/复治
治疗前
痰涂片
治疗方案
始治时间
管理方式
第一次督导访视
（接通知单一周内）
督导员：
年月日

结核病防治常规督导工作记录表

附件3
结核病防治常规督导工作记录表
被督导单位（盖章）：法定代表人：
一、组织计划
1、工作领导小组是否建立：①是②否
2、年度结防工作计划：①有②无
二、网络报告
月日至月日网络报告例疑似肺结核病人，其中登记报告例,报告卡张。

三、转诊与追踪
1、转诊单①有②无（如有：1-3月份有份转诊单）
2、转诊登记①有②无
3、网络报告追踪工作①已开展②未开展（如已开展：累计追踪数例。

）
4、中断治疗追踪工作①已开展②未开展（如已开展：累计追踪数例。

）
四、健康教育
1、是否开展结核病宣传：①是②否
2、是否下发宣传材料：①是②否
五、督导与访视
1、月日至月日累计督导村卫生室次，有督导报告份。

2、月日至月日累计应管理例肺结核病人，其中例病人已进行访视，按要求进行访视的人。

如有未访视，说明未访视原因。

陪同人员：
督导人员：督导时间：。

结核病村级督导表

务川自治县乡（镇）村结核病控制项目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、督导病人规则服药；
2、了解病人服药期间有无副反应；
3、督促病人按时送痰复查；
4、了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况：
1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺
结核病人例。

2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。

3、年月日至年月日应完成治疗的涂阳肺结核病人例，治愈例
，失败例，丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。

完成疗程例，丢失例。

4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应例，治疗服药卡填
写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例。

死亡例。

六、病人推荐：
＿
年月至年月共推荐肺结核可疑症状者例到乡（镇）或县CDC检查。

七、病人随访：
病人督导随访记录
八、存在问题：
村医师签名：病人签名：精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。

学校督导检查记录表

学校督导检查记录表
学校结核病防治工作督导检查记录表
督导日期
年月日
被督导单位（签章）
被督导单位
负责人签字
学校卫生室医生签字督 Nhomakorabea导
检
查
内
容
1、根据教育行政部门的部署，在卫生部门指导下，将结核病防治工作纳入学校工作计划。
2、建立一把手负总责、分管校长具体抓的防控工作责任制，并将责任分解到部门落实到人。
3、明确疫情报告人
4、开展结核病防控健康教育。
5、按疾控机构指导开展和落实学生做好晨检和病假追踪工作。
存
在
问
题
工
作
建
议
督导人员：

学校开展结核病防控工作督导表（共五篇）

学校开展结核病防控工作督导表（共五篇）第一篇：学校开展结核病防控工作督导表学校结核病防控工作督导表被督导单位（盖章）：市县学校学校性质：□公办□民办学校种类：□寄宿制中学□寄宿制完全中学□中等职业学校□高校□小学□托幼机构在校学生数：人教职工数人1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制？（1）是；（2）否2.2018是否将学校结核病防控工作纳入学校年度工作计划？（1）是；（2）否3.是否明确学校结核病疫情报告人？（1）是；（2）否4.学校配置校医情况？（1）校医人数（专职人、兼职人）；（2）无校医5.2018年学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训？（1）是（培训人数人）；（2）否6.2018年学校是否开展了结核病防治健康教育活动？（1）是(健康教育课小时，宣传橱窗期，宣传资料份，讲座次，其他)；（2）否8.2018年是否按照国家要求进行新生入学体检？（1）是（体检人）；（2）否8.2018年学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作？（1）校医；（2）班主任；（3）学生卫生干部；（4）其他；（5）无9.2018年学校学生因病缺勤和病因追踪情况？（1）因病缺勤人，开展了病因追踪人，因结核病缺勤人；（2）未开展病因追踪人10.2018年学校是否有学生因患结核病休学和复学？（1）有（因结核病休学人，复学人）；（2）无11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度？（1）是；（2）否12.学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度？（1）是；（2）否13．2018年学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作？（1）是（发现结核病数人，密切接触者筛查次数次，筛查人数人）；（2）否；（3）未发生督导时间：年月日督导人员：第二篇：学校开展结核病防控工作督导检查表(自查表)附件1 学校开展结核病防控工作督导检查表（自查表）填表单位（盖章）：省市县学校学校性质：□公办□民办学校种类：□寄宿制□走读在校学生数：人教职工数人1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制？（1）是；（2）否2.是否将学校结核病防控工作纳入学校工作计划？（1）是；（2）否 3.是否明确学校结核病疫情报告人？（1）是；（2）否 4.学校配置校医情况？（1）校医人数（专职人、兼职人）（2）无校医 5.学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训？（1）是（培训人数人）；（2）否6．学校是否开展了结核病防治健康教育活动？（1）是(健康教育课小时，宣传橱窗期，宣传资料份，讲座次，其他)（2）否7.是否按照国家要求进行新生入学体检？（1）是（体检人数：）；（2）否8.学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作？（1）校医（2）班主任（3）学生卫生干部（4）其他（5）无9.学校学生因病缺勤和病因追踪情况？（1）因病缺勤人，开展了病因追踪人，因结核病缺勤人；（2）未开展病因追踪人 10.学校是否有学生因患结核病休学和复学？（1）有（因结核病休学人，复学人）；（2）无11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度？（1）是（2）否12.学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度？（1）是（2）否13．学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作？（1）是（发现结核病数人，密切接触者筛查次数次，筛查人数人）；（2）否（3）未发生检查时间：年月日检查人：单位负责人：第三篇：学校开展结核病防控工作自查报告学校开展结核病防控工作自查报告范文（精选3篇）不经意间，工作已经告一段落，回顾这段时间的工作，收获了许多，也知道了不足，是时候抽出时间写写自查报告了。

村级结核病控制工作督导报告空表

彭水县村级结核病控制工作督导报告
督导日期：年月日被督导单位：
参加督导人员：
一、督导目的
1、了解村级对可疑肺结核患者的发现、登记、转诊、报告及追踪情况；
2、了解村级对肺结核患者督导访视及管理情况；
3、了解村级健康促进宣传工作开展情况；
4、了解村级接受培训的效果；5通过现场指导，提高管理水平和专业技术水平；
6、通过督导检查总结经验，发现问题，提出改进措施，保障结核病十三五防治规划顺利实施。

二、督导内容
1、对可疑肺结核患者的发现、登记、推荐转诊、报告、追踪等情况；
2、对肺结核患者的督导访视及规则治疗管理情况（乡村医生日志和服药卡填写情况）；
2、健康促进宣传工作开展情况；
3、接受肺结核病相关知识的培训情况；
4、相关结核病资料保存收集整理归档情况；
5、针对上次督导存在的问题，查看改进情况。

三、督导所见
四、建议
负责人签字：年月日
：。

医疗机构结核病防治督导检查表

医疗机构结核病防治督导检查表
单位名称日期
一、疫情报告与转诊
（一）门诊；
1、是否开展结核病患者报告、转诊工作：是【】、否【】
2、是否有结核病初诊病人登记本：是【】、否【】
3、结核病患者就医是否登记：是【】、否【】
（二）放射科
1、有结核病患者登记本有【】、无【】
2、登记本所有内容是否有漏项是【】、否【】
3、登记本与患者X光片是否相符是【】、否【】
(三)防保科
1、是否将发现的所有肺结核病人和可疑者都以疑似病例报告是
【】、否【】
2、是否对所有报告的病历进行网络报告和转诊登记
是【】、否【】
3、转诊单内容是否填写清晰完整
是【】、否【】
4、转诊登记本是否按要求填写
是【】、否【】
5、发现结核病患者报告、转诊率是否达到100% 是【】、否【】
二、资料管理：
1、是否及时上交结核病病人追踪追访表等资料：
是【】、否【】
2、是否按时参加各级要求的结核病防治例会及召开院内相关例会：是【】、否【】
三、健康促进
1、转诊医生是否对肺结核患者及可疑病人进行定点诊治宣传督促督
促病人尽早到位诊
治
是【】、否【】2、门诊候诊处有否相关结核病控制知识的宣传资料
是【】、否【】。

肺结核患者健康服务管理督导表

应完成评估病人数实完成评估病例。是否真实
例，人
乡级每月对有结核病人的村级督导1次并开展随全部质控得2分，少1份扣0.5分，质控不真实扣
访表质控，资料归档、完整、真实和规范。随机 0.2分，全部归档、完整、真实和规范3分，缺失1
抽查10份，不足的全查。
份扣1分，不真实1份扣2分，漏项、错项扣0.5分
制定下发主动发现方案和报告、转诊制度，按常住人口3‰计算应发现多少，有X光机报告转诊，无的推荐,高疫情村（150/10万）排查，65岁以上老年人、糖尿病筛查。总体到位率达95%以上
达3‰得0.5分，未完成不得分，高疫情村排查得 0.5分，未完成不得分。开展65岁以上老年人、糖尿病筛查各得0.5分，未开展不得分。无高疫情村此分值加在65岁以上老年人、糖尿病筛查计分。总体到位率95%以上得1分，85%-90%得0.5分，
100%相符得15分，1例不符扣5分，未追踪一例扣5 分，未通知查痰一例扣5分，扣完为止。
疑似病人应追踪例，实追踪
例，中断治疗应
追踪
例，实追踪
例，信息相
符例，不相符例，未
查痰例
100%进行依从性量化评分，并且真实，现场抽取 1例治疗3月以上病人入户核实详细信息，与乡、村记录对比
100%评估得1分，少1例扣0.5分，不真实此项不得分
开展质控份。归档、完
整、真实和规范份，缺失
份。不真实份。漏项、错
项
份。
得分
现场抽取1例治疗3月以上病人入户核实详细信
视
次数，是否真实
村级随访频次的息，与乡、村记录对比，电话访视4例。依从性随访频次符合要求且真实得满分，随访频次不符真实性（1分）好---初治11次、复治16次、耐多药31次；依从合要求扣1分，记录不真实扣4分

结核病新督导表格模板

附件41-7肺结核患者第一次入户随访记录表12．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。

服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。

（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。

夏天宜放在冰箱的冷藏室。

（4）服药后不良反应及处理5、6月时、2口、第3附件41-8肺结核患者随访服务记录表患者姓名：患者登记号：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

肺结核病人项目督导管理记录

肺结核病人项目督导管理记录病人姓名：性别：年龄：
确诊时间：督导时间：督导医生：是否服药：在何处服药：
尿样颜色：有无毒副作用：
如有毒副作用其表现：
其他：
肺结核病人项目督导管理记录病人姓名：性别：年龄：
确诊时间：督导时间：督导医生：是否服药：在何处服药：
尿样颜色：有无毒副作用：
如有毒副作用其表现：
其他：
肺结核病人项目督导管理记录病人姓名：性别：年龄：
确诊时间：督导时间：督导医生：是否服药：在何处服药：
尿样颜色：有无毒副作用：
如有毒副作用其表现：
其他：。

学校结核病防控监督检查表

健康体检
是否按有关规定将结核病检查项目作为新生入学体检和教职员工常规体检的必查项目，并纳入学生和教职员工的健康体检档案。
健康教育
1.是否每学期对学生开展结核病等传染病预防控制健康教育。
2.是否对教职员工开展结核病等传染病预防控制健康教育。
环境卫生
1.是否为学生提供相应的洗漱、洗澡、洗手等卫生设施。
2.教室人均使用面积是否符合规定。
3.教室、宿舍、图书馆等人群聚集场所是否按要求通风换气，保持空气流通。
监测与报告
1.是否按规定落实晨检制度。
2.是否按规定落实因病缺课病因追查及登记制度。
3.学校发现肺结核疑似病例或确认病例，是否按要求报告。
防制度
落实
1.是否按规定落实结核病等传染病疫情报告制度。
2.是否按规定落实结核病等传染病复课证明查验制度。
3.是否落实预防接种证查验制度（托幼机构、小学）。
疫情处置
1.学校近3年是否发生结核病散发疫情，若有，是否配合相关部门按规范处置，落实预防性服药等防控措施。
2.学校近3年是否发生结核病突发公共卫生事件，若有，是否配合相关部门按规范处置，落实预防性服药等防控措施。
陪查人员及电话：检查人员：
学校结核病防控监督检查表
学校名称：检查时间：
检查项目
检查内容
具体问题明细
组织管理
1.是否成立由校长作为第一责任人的结核病等传染病预防控制工作小组。
2.是否制定结核病等传染病预防控制工作计划，是否落实。
3.是否制定传染病防控“一案八制”。
4.是否按规定配备校医或保健教师。
5.是否明确结核病等传染病疫情报告人。

学校开展结核病防控工作督导表

学校开展结核病防控工作督导表督导地区：单位名称：单位地址：电话：学校类别：托幼机构○小学○中学（初中、高中）○职业学校（院）○学校类型：公立○私立○在校学生数: 人教职工数人一、学校开展结核病防控工作情况1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制?(1)是√; (2)否2.每年是否将学校结核病防控工作纳入学校年度工作计划?(1)是; √(2)否3.是否明确学校结核病疫情报告人?(1)是;√ (2)否4.学校配置校医情况?(1)校医人数(专职人、兼职 1 人) (2)无校医5.2014年学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训?(1)是√(培训人数 1 人)； (2)否6.2014年学校是否开展了结核病防治健康教育活动?(1)是(健康教育 4 小时,宣传橱窗 1 期,宣传资料 125 份,讲座 1 次,其它 ) (2) 否7.在校生及教职员工是否每年进行肺部X线检查？(1)是(体检人数:学生人，教职员工人);(2)部分检查（体检人数:学生人，教职员工人) ; (3)否√8.2014年是否选检“胸透”项目体检?(1)是√(体检入数: 39 ); (2)否9.2014年学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作?(1)校医√ (2)班主任 (3)学生卫生干部 (4)其他 (5)无10.2014年学校学生因病缺勤和病因追踪情况?(1)因病缺勤 89 人,开展了病因追踪 89 人,因结核病缺勤 0 人；(2)未开展病因追踪 0 人11.2014年学校是否有学生因患结核病休学和复学?(1)有（因结核病体学人,复学人）；(2)无√12.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度?(1)是;√ (2)否13.2014年学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作?(1)是（发现结核病数人,密切接触者筛查次数次,筛查人数人）;(2)否 (3)未发生√二、主要成绩与经验按上级要求进行三、主要存在问题沟通不够四、督导建议老师与校医之间多加沟通，及时处理情况。

年结核病防治项目工作现场督导记录表

抽查5名病人三个登记本间登记情况(1分)
现场查看
检查同5名病人病案记录情况
(1分)
查看资料
病案记录与登记本一致性
(1分)
现场查看
3、
痰检情况
(3分)
就诊人数、应痰检人数、实际痰检人数(1分)
现场查看
痰检率：3次痰检率、2次痰检率、1次痰检率(1分)
现场查看
随机抽取3例涂阳病人痰片情况(1分)
(3分)
抽取3-5例初治涂阴病人的胸片、病历(1分)
现场查看
诊断符合数、诊断可疑数、否定数(2分)
现场查看
5、
初诊涂阴病人治疗满2个月，3个月痰菌阴转情况
(4分)
2006年6月发现的初治涂阳病人数(1分)
现场查看
治疗满2个月查痰人数、转阴人数(1分)
现场查看
治疗满3个月查痰人数、转阴人数2分)
现场查看
账物相符情况、账目日清月结情况、失效前不能用完的药品及数量(3分)
现场查看
六、
季报资料报告情况(6分)
抽查2006年第2季度数据(6分)
现场查看
七、
结核病专报开展情况
(10分)
开展结核病专报工作情况(6分)
现场查看
专用结核病专报计算机情况((4分)
现场查看
八、
全球基金及中央转移支付金使用
(11分)
现场查看
三、
县级结防机构对病人追踪情况(5分)
转诊追踪登记本(1分)
现场查看
2006年9月应追踪病人数、实际追踪病人数、追踪到位病人数、追踪到位病人痰检符合情况(4分)
现场查看
四、督导情况(6分)
乡级督导次数、(3分)督导报告或记录
(3分)