谵妄评估培训

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特征4：思维混乱
4.思维混乱：
1.石头是否能浮在水面上？ 2.海里是否有鱼？ 3.一斤是否比2斤重？ 4.您是否能用榔头钉钉子？ 执行指令： “伸出这几根手指“（检查者在患者面前伸出2根手指） “现在用另一只手伸出同样多的手指“（这次检查者 不做示范） 或 “再增加一根手指“（如果患者只有一只手能动）
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FAQs of Feature3
• 3.特征3与特征1的区别是什么？
• 特征3（意识水平改变）是评价患者当前的意识水平（就现在）。当 前意识水平是由RASS当前得分确定，不管患者的基线意识状态如何。 • 特征1（意识状态急性改变或波动）是评价患者入院前的基线意识状 态以及在过去24小时内患者的意识状态是否有波动。 • 重点:患者的基线可以是警觉/平静，RASS得分在过去24小时内波动 （-1到-2），现在RASS得分为0。由于波动，因此特征1为阳性，但特 征3为阴性，因为患者目前是警觉的（RASS得分为0）。
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FAQs of Feature2
• 2.每个患者必须要进行数字法和图片法两个检查吗?
• 不。您不必每次评估都用两种检查方法，首先尝试数字法。如果患者能 完成数字法检查且得分是明确的，记录该得分，并接着评估特征3。如 果患者不能完成数字法检查或您不能解释得分，换用图片法检查。如果 您两种方法都做了，就用图片法的结果判断患者是否存在注意力障碍。 见问题1对得分的解释。（实践中）需要用图片法评估注意力障碍的机 会很少﹙仅占＜5%﹚。
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对于成人ICU患者
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3.1 谵妄评估
• CAM-ICU评估谵妄 Step1：评估意识水平（RASS） Step2：评估意识内容（CAM-ICU）
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Step1：评估意识水平
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Step2：评估意识内容
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Step2：评估意识内容
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FAQs of Feature4
• 2.如果患者对四个简答题的回答都正确，还要评估 指令执行吗？
• 是的。即使患者回答简答题的正确率为 100%，我们还是推荐您评估两 步指令执行，因为患者有可能是幸运将4个问题全猜对。简答题和两步 指令执行结合使用，可以使检查者获得更多信息以判断是否存在思维混 乱。如果患者正确回答了所有问题，但检查者感觉患者是随意回答是或 否的，实施两步指令执行可以帮助确定或消除检查者的疑虑。
Crit Care Med 2010; 38:2311–2318
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2.2谵妄&ICU机械通气和ICU住院时间延长有关
一项46名ICU机械通气需＞48h持续镇静的患者，采取CAM-ICU评估 法
谵妄患者比未发生 谵妄患者的ICU机械 通气时间、ICU停留 及住院时间更长
时间（天）
10 Intensive Care Med 2009; 35:1276 –128
那些年，被我们遗落的谵妄
概要
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一、什么是谵妄？
• 指南定义
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谵妄的类型？
类型 特征 躁动 坐立不安 企图把关 打击 抓 情绪不稳定 回避 情感贫乏 不活跃 冷漠 嗜睡 反应减弱 混合型 英文 Agitation Restlessness Attempts to remove catheters Hitting Biting Emotional lability Withdrawal Flat affect Apathy Lethargy Decreased responsiveness
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FAQs of Feature4
• 1.使用本特征的频率是多少？
• 根据CAM-ICU，如果特征1和2 均为阳性，再加上特征3或4其中之一 为阳性，该患者即为谵妄。很多时候您不需要评估本特征，因为您可以 从特征1、2、3得到您所需要的信息。只有当特征1和2均为阳性，但特 征3为阴性（患者清醒且平静）时，您才必须评估本特征。
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FAQs of Feature2
• 1. 如果患者 RASS 得分为 -3 分或极度嗜睡， CAMICU是否为“无法评估”?此患者是否是谵妄？
• 能否用CAM-ICU进行检查完全取决于患者对语言刺激的反应，不管是否使用镇静剂。用 RASS 和 CAM-ICU两步法评估意识状态可以将大多数不能进行评估的患者排除（过滤掉 ）。昏迷患者（如RASS得分为-4/-5）不用CAM-ICU评估，因为他们没有意识。虽然这 好像是一个灰色区域，但大多 RASS得分为 -3分的患者可以为 CAM-ICU评分提供足够信 息以做出是否谵妄的评判。有些地方以 RASS-2 分作为能用 CAM-ICU 评估的最低界限， 但大多数地方以RASS-3分作为临界值。 如果患者对您跟他们说话的声音能够做出任何动作或睁眼，但是根本没有捏您的手或 能够保持足以长的清醒时间对一个以上数字做出捏手动作，那么很显然这个患者存在注意 力障碍。在这种情况下，确定患者是否为谵妄还要评估CAM-ICU的其他所需特征。例如 ： o 如果患者有捏手的动作，记录错误的个数（见数字法指导语） o 如果患者一直没有捏您的手，那么该患者存在注意力障碍。另外当您必须重复读指导语 两遍以上时也要怀疑存在注意力障碍。 考虑这一问题的一种方法是如果患者对声音（刺激）能睁眼或有活动，那么“灯是亮 着的”，再用CAM-ICU去看看“屋里是否有人”。 这些概念同样适用于躁动患者（如RASS得分为 +1到+4分），他们不能参与评估或不理 解您的指导语 24
极度活跃
30%
24%
极度活跃和不活跃谵妄的特征同时或相继出现
46%
1.1 谵妄的危险因素
高龄？可能
预先存在的老年痴呆
入院时疾病的严重程度
高血压
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酗酒史（每天摄入2~3杯或更多）
1.2 昏迷是ICU谵妄的危险因素吗？
• 指南解答：是
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1.3 获得性危险因素
• 3）什么ICU治疗相关的（获得性）的危险因素与 成人ICU患者谵妄的发生有关？ • 指南解答
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FAQs of Feature1
• 1、如何确定基线意识状态？
• 这是患者入院前的意识状态。从患者家属、朋友或病历中获取该信息， 并将此记录在病历中以促进医务人员间的沟通。我们鼓励您应用评判性 思维评估本特征。例如： 如果是个年轻患者（如＜65岁），住院前住在家里，没有神经认知障碍 的记录或卒中史，那么您就可以认为这个患者有“正常”的基线意识状 态，（即清醒且平静） 如果是个年老患者，有卒中或痴呆记录，或入院前住在护理院，那么您 就应该向家属或（入院前的）机构详细询问更多关于患者入院前基线意 识状态的信息。
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阳性标准
如阳性在这里打√ □
任何问题答案为“是 “ →
错误数＞2 →
□
RASS不为“0“ →
□
错误总数＞1 →
□
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Step2：流程图
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特征1：意识状态急性改变或波动
1.意识状态急性改变或波动： 与 基 线 状 态 相 比 ， 患 者 的 意 识 状 态 是 否 发 生 急 性 改 变？ 或 在过去的24小时内，患者的意识状态是否有波动？
特征1：意识状态急性改变或波动 患者的意识状态是否与其基线状态不同？ 或 在过去24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量 表（如RASS），GCS或既往谵妄评估得分的波动 特征2：注意力障碍 字母法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册） 指导语：跟患者说，“我要给您度10个字母，任何时候当您听到字 母‘A’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字 母，每个间隔3秒。 SAV EAHAAR T 当读到字母‘A’患者没有捏手或读到其它字母时患者做出了捏手 动作均计为错误。 特征3：意识水平改变 如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性 特征4：思维混乱 是非题（需更换另一套问题请参照培训手册） •石头是否能浮在水面上？ •海里是否有鱼？ •一斤是否比2斤重？ •您是否能用榔头钉钉子？ 当患者回答错误时记录错误的个数 执行指令 跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出 2 根手指） 然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做 示范） * 如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者”再增加一 27-Dec-17 个手指“
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FAQs of Feature3
• 4. 我单位使用另外一个镇静评估量表，我还能用 CAM-ICU吗？
• 是的。任何一个验证过的镇静量表都可以用于完成 CAM-ICU评估。但 由于RASS不同于其它镇静评估量表，因此不完全对等。为此，非常重 要的一点是您必须要确定您目前所使用镇静量表（的分值及描述）与 RASS量表中的名称及其描述之间的对应关系。
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FAQs of Feature3
• 2.昏迷患者的特征3是否是阳性？
• 不是。昏迷不认为是谵妄。请记住，如果患者处于昏迷状态，我们不进 行 CAM-ICU 评估（如 RASS 得分为 -4 或 -5 分）。很多谵妄患者在发生 谵妄之前处于昏迷状态，表明意识状态的波动。昏迷患者通常（但不总 是）在恢复到基线意识状态前要经历一段谵妄期。
• 是的。意识状态改变包括医疗团队给药所致的意识状态改变，包括调整 静脉滴注镇静剂剂量所致的波动。这不是患者通常的意识状态，一般很 难完全区分是疾病导致的意识改变还是药物导致的意识改变。