2020年不良事件典型案例分析

2020年医疗不良事件第一季度

2020年第一季度医疗不良事件分析
医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全促进医学发展和保护患者利益的重要措施，为了杜绝或者减少瞒报不良事件现象发生，针对我科室2020年第一季度医疗不良事件发生例数进行分析。

一、2020年第一季度医疗不良事件类型，见图1
二、2020年第一季度医疗不良事件各月分析及趋势，见图2
图3
三、2020年第一季度医疗不良事件患者年龄对比，见图4
四、总结分析
1、图1显示我科室医疗不良事件主要见切口感染和术后出血。

2、图2及图3显示我科室医疗不良事件与本科室手术病人数有关。

3、图4显示我科室发生医疗不良事件的主要人群是60岁以后的老年病人。

五、原因分析
六、整改措施
1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使科室的整体水平有一个质的飞跃。

2、充分做到有效的医患沟通，对年龄较大的病人，术前应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并做好应对。

3、规范操作，减少组织挫伤，保证组织血供，降低吻合口张力。

4、加强对各级各类手术医师的操作模拟训练。

5、合理配置科室人员，弹性排班，并合理安排择期手术，避免疲劳手术，保障手术安全及患者安全。

医疗安全(不良)事件总结分析(新版)

医疗安全(不良)事件总结分析(新版)2020年医院医疗安全不良事件分析为了发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，促进医学发展和保护医务人员的利益，医院按照XXX评审标准细则（2016年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》。

该制度鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并将其作为绩效考核加分项目，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。

现将2020年医院医疗安全不良事件进行分析，以消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。

一、不良事件基本统计2020年全年医疗安全不良事件上报共计62例。

其中，1月和9月医疗安全不良事件最多，均为11例，占全年34%。

3月和11月医疗安全不良事件最少，占全年6.2%。

各科室上报情况进行汇总分析，妇科全年上报例数最多，共14例，占全年总数的22.5%。

其次是产科11例，占比18%；儿科9例，占比14.5%；新生儿科5例，占比8%；检验科7例，占比11.2%；麻醉科3例，占比4.8%；乳腺科5例，占比8.2%；中医科2例，占比3.2%；超声科6例，占比9.6%。

二、不良事件存在问题1、核心制度落实情况各科室都未能严格执行十八项核心制度。

例如，妇科和产科的知情告知事件是典型的违反知情告知制度。

产科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。

2、服务态度情况例如，超声科、儿科和乳腺科的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到急病人所急、想病人所想。

3、医护人员责任心不强例如，检验科检查报告出现延迟，检验结果存在混淆，XXX戴情况。

工作人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。

2020年上半年护理不良事件及典型案例分析_1ppt课件

的异常举动。
4、根因分析
护士
约束带约束方式不对
不良习惯
疲劳形状
个人形状
责任感不强惯性思想
导
操作不规范
致
平安认识差
患
翻身方法不正确
警示教育不够
者
脱
管
约束带不结实
错
误
护理平安管理制度未落实
责任护士职责未落实
护士长监管不到位
患者躁动
制度
约束器具
二、典型护理不良事件案例分析
5、确认根本缘由根据RCA分析，脱管的根本缘由是：护理人
上半年护理平安〔不良〕事件分析
• 4 6例护理不良事件中用药错误11例，方案外拔管3例，液体外渗3例，其他不良事件26例详细分布见图5
30
25
20
15
10
5
0 其他
用药错误
计划外拔管
图5 缺陷类型分布
上半年护理平安〔不良〕事件分析
• 其他 • 1. 13/3主班护士在核对医嘱时发现12/3头孢皮试未签字，
2021年外科系统上半年护理平安〔不良〕事件及典型案例分析报告
大外科
主要内容
01 上半年护理平安〔不良〕事件分析 02 典型护理不良事件案例分析 03 继续改良
上半年护理平安〔不良〕事件分析
2021年上半年大外科共发生护理不良事件共46例
缺陷32例普经过失14例严重过失0例
程度及月份分布见图1、2
8 6 4 2 0
N1及以下
N2级
N3级
N4级
图3 当事护士层级分布
上半年护理平安〔不良〕事件分析
46例不良事件中，A班29例，主班6例，N班5例，P班1例，连班1 例分布图详细见图7

2023护理不良事件分析(含案例、分析、对策)

2023护理不良事件分析（含案例、分析、对策）...........月肵亏跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。

跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。

护理不良事件－跌倒－分析案例11患者一般清况：患者，男性，85岁。

诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。

医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。

入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。

2.事件发生经过：患者千12:30千病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。

医生千12: 32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。

查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm瘢青，测量生命体征：体温36.3T，脉搏92次／分，血压122/78mmHg，协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。

会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗3.本案例原因分析(1)患者高龄、体弱、行动不便平衡能力差。

(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。

(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。

(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。

(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。

案例21.患者一般渭况：患者，女性，38岁。

诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。

2020年护理不良事件总结分析

2020年护理不良事件总结分析一、2020年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

2020下半年护理不良事件案例成因分析年度报告

宿州三院2020下半年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。

现将我院2020年不良事件报告统计分析如下：2020年从6月至12月，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.主要不良事件分析：（一）跌倒/坠床4例：护士患者对患者评入院宣教告身体不适估不到位知不到位陪护不到位对跌倒重视床无护栏原因不够对跌倒防范地面滑措施不到位科室环境跌倒/ 坠床（二）给药错误5例：发生护理不良事件主要原因：1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。

具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。

6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。

如：标本漏送，漏发口服药等。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。

8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。

预防护理不良事件发生措施：1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。

2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。

2020年程娜不良事件典型案例

一例跌倒患者的不良事件分析神经内科程娜【事件类型】：跌倒【事件经过】：患者吕学芳女，74岁，住院号：201802024，入院诊断：脑梗死？患者因右上肢活动不灵1天以脑梗死？收入院，患者既往有高血压病3级、冠心病（稳定性心绞痛、冠脉支架术后）、慢性肾功能不全、2型糖尿病、受压区压疮等病史，于2020年8月1日收入院。

查体：老年女性，神志清，贫血貌，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

右侧上肢肌力4级，四肢肌张力正常。

入院时双下肢无力、既往跌倒史及贫血直接评估为跌倒/坠床高风险患者，给予预防跌倒坠床健康宣教，24小时留陪人，加强守护，床档保护，避免摔倒、坠床，悬挂标识牌，粘贴肩标等预防措施，家属表示理解表示配合并在知情同意书上签字。

于2020年8月2日7：30分左右其儿子将卫生间地面清扫拖地，7:40分其儿媳协助患者使用助行器至卫生间，后在卫生间门关闭的情况下，门口守护。

听到患者摔倒呼叫后儿媳进入，后临床呼叫值班护士，值班护士及值班医生立即赶至，查看患者无明显外伤后扶病人至床上，测量生命体征平稳，安抚患者，严密观察患者病情变化，加强安全宣教，加强巡视，严格交班，于2020年8月3日下午患者家属办理出院手续。

【原因分析】：1.医务人员方面：该患者入院前有反复跌倒史，接诊护士按照制度要求评估，判断患者为跌倒高风险患者，按照常规宣教、上报隐患，悬挂标识牌。

宣教比较宽泛，没有针对性、个性化的预防措施，在科内未能及时告知其他护士，信息的沟通不及时，使得护理关于跌倒的健康宣教及重视程度出现断续，该患者双下肢无力，使用助行器具，行动缓慢，加上卫生间湿滑，本身都是极容易引起跌倒的危险因素，家庭照护的不严谨，使得陪而未护，是导致患者发生跌倒的根本原因。

没有注意患者及家属是否真正认识到跌倒的危害，有效沟通不到位，如何避免伤害，未讲解清楚，不能取得患者及家属的有效配合，同时，宣教形式单一，仅用口头宣教。

宣教连续性不强，做不到每班宣教。

不良事件案例分析报告范文

不良事件案例分析报告范文一、事件概述。

在一个看似平常的周五晚上，我和朋友们决定去一家口碑还不错的披萨店享受美食。

我们满怀期待地走进店里，点了店里的招牌超级至尊披萨，还有一些小吃和饮料。

接下来发生的事情，就像是一场糟糕的喜剧。

二、事件详细经过。

# （一）漫长的等待。

点完餐之后，我们就坐在那里聊天等待美食上桌。

可这一等，就等了将近一个小时。

期间，我们多次询问服务员，得到的答复总是“快好了，再等一下”。

我们的肚子饿得咕咕叫，原本愉悦的聊天氛围也变得有些烦躁。

# （二）错误的披萨。

披萨端上来了。

可是，当我们看到披萨的时候，都愣住了。

我们点的超级至尊披萨，上面应该有丰富的配料，像火腿、蘑菇、青椒、洋葱等等。

但眼前的这个披萨，除了厚厚的一层芝士，就只有零星的几片火腿，看起来孤零零的，就像一片荒漠里的几棵小树苗。

这哪是超级至尊披萨啊，简直就是“孤独火腿芝士饼”。

# （三）态度冷漠的服务员。

我们赶紧叫来了服务员，向他说明这个披萨和我们点的完全不一样。

服务员看了一眼，面无表情地说：“哦，可能厨房弄错了，我给你们换一个吧。

”然后就把披萨拿走了，没有任何道歉的话，也没有给我们一点补偿性的说法，比如送个小饮料或者小吃什么的。

我们就这么干巴巴地又等了将近半小时，才等来正确的披萨。

三、事件影响。

# （一）对顾客体验的影响。

这一顿饭吃得那叫一个糟心。

本来是个开心的聚会，结果因为披萨店的这些状况，大家的心情都变得很不好。

原本的欢声笑语被等待的焦虑和对食物的不满所取代。

而且，这也让我们对这家店的印象大打折扣，以后再想来吃的欲望都降低了很多。

# （二）对餐厅形象的影响。

对于餐厅来说，这肯定是一个很大的负面事件。

在这个信息传播快速的时代，我们可能会把这个不愉快的经历告诉身边的朋友、家人，或者在社交网络上吐槽一下。

这样一来，就会影响到餐厅的口碑，其他潜在顾客看到这些负面评价后，可能就不会选择来这家店用餐了。

四、原因分析。

# （一）厨房管理混乱。

2020护理不良事件案例范文

2020护理不良事件案例范文2020护理不良事件案例范文：标题：2020年护理不良事件案例分析1. 病人因不当注射药物导致严重过敏反应在2020年，某医院发生了一起护理不良事件。

一名护士错误地给病人注射了过敏源药物，导致病人出现严重过敏反应，情况危急。

2. 护理人员没有给予及时的疼痛缓解在某疼痛科病房，一名病人长时间遭受剧痛折磨，但护理人员没有及时给予疼痛缓解措施，导致病人痛苦不堪。

3. 护士未按规定频率更换病人的导尿管一名护士在护理过程中没有按规定频率更换病人的导尿管，导致病人感染尿路感染并出现其他并发症。

4. 护理人员未正确执行手卫生措施在某医院的感染科病房，护理人员未正确执行手卫生措施，导致多名病人感染严重的医院感染，造成严重后果。

5. 护理人员未妥善处理病人的危险因素在某养老院，护理人员未妥善处理一名病人的危险因素，导致病人跌倒并受伤，造成了不可挽回的后果。

6. 护理人员未正确记录病人的生命体征在某急诊科，护理人员未正确记录病人的生命体征，导致医生无法及时发现病情变化，延误了治疗时机。

7. 护理人员给予病人错误的药物剂量在某住院部，护理人员给予病人错误的药物剂量，导致病人出现严重副作用，医疗事故发生。

8. 护理人员未及时处理病人的护理需求在某儿科病房，护理人员未及时处理病人的护理需求，导致病情恶化，加重了病人的痛苦。

9. 护理人员未正确执行手术准备工作在某手术室，护理人员未正确执行手术准备工作，导致手术中出现了不可预料的问题，危及病人的生命安全。

10. 护理人员未正确操作医疗设备在某ICU病房，护理人员未正确操作呼吸机，导致病人呼吸不畅，出现严重并发症。

以上是2020年护理不良事件的一些案例，这些事件严重影响了病人的健康和生命安全，也暴露了护理工作中存在的问题和不足之处。

通过对这些案例的分析和总结，可以提出相应的改进措施，提高护理质量，确保病人的安全和满意度。

护理不良事件总结分析报告

护理不良事件总结分析报告一、前言护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受伤或病情加重的事件。

为了提高护理质量，保障患者安全，我们对护理不良事件进行总结分析，找出存在的问题，制定针对性的改进措施，提升护理安全管理工作水平。

二、不良事件总结（一）不良事件发生情况2020年，我院共发生护理不良事件150例，涉及各个科室。

其中，最常见的不良事件类型为跌倒、药物错误、压疮、感染等。

（二）不良事件发生原因1. 人为因素：包括护理人员操作不当、观察不够、沟通不畅等。

例如，护理人员在给患者输液时，未能正确判断患者的血管情况，导致液体外渗，引起患者不适。

2. 制度因素：包括护理管理制度不健全、工作流程不规范等。

例如，护理人员在执行医嘱时，由于医嘱不明确，导致给药错误。

3. 环境因素：包括病房环境、设备设施等。

例如，病房地面湿滑，导致患者跌倒。

4. 药物因素：包括药物质量、药物配伍等。

例如，由于药物质量问题，导致患者出现过敏反应。

5. 患者因素：包括患者病情、患者合作度等。

例如，患者在治疗过程中，由于不配合，导致护理操作困难。

三、不良事件分析（一）人为因素分析1. 护理人员操作不当：护理人员在进行护理操作时，由于技术不熟练、观察不够仔细等原因，导致不良事件发生。

对此，我们应加强护理人员的培训，提高其操作技能和观察力。

2. 沟通不畅：护理人员在执行医嘱、进行病情沟通时，由于表达不清、倾听不够等原因，导致不良事件发生。

对此，我们应加强护理人员的沟通能力培训，提高沟通效果。

（二）制度因素分析1. 护理管理制度不健全：我院在护理管理方面存在一定漏洞，如管理制度不完善、工作流程不规范等。

对此，我们应加强护理管理制度的建设和完善，规范工作流程。

2. 医嘱执行不规范：护理人员在执行医嘱时，由于医嘱不明确、执行不规范等原因，导致不良事件发生。

对此，我们应加强与医生的沟通，确保医嘱的明确性和执行的规范性。

（三）环境因素分析1. 病房环境：病房地面湿滑、床栏不牢固等问题，容易导致患者跌倒等不良事件。

临床常见医疗器械不良事件的案例分析

临床常见医疗器械不良事件的案例分析内容提要：随着我国医疗行业的迅猛发展，医疗器械的更新换代也越来越快，医疗器械不良事件的发生率和发生类别也随之变化。

因此，对本院2020年临床50例医疗器械不良事件进行回顾性分析，旨在找出导致不良事件产生的原因，提出解决优化方案，防止医疗事故，提高医疗质量，保障病人生命安全。

关键词：医疗器械不良事件；案例分析；优化医疗器械不良事件的监测工作是医疗器械安全使用的重要环节。

医疗器械不良事件的监测工作贯穿于对医疗器械不良事件的发现、上报、评价以及实行有效措施解决问题，从而避免不良事件的重复发生[1]。

医疗器械的维护质量对于医疗工作结果和患者生命安全具有直接影响。

医院应当对本院发生的医疗器械不良事件进行总结分析，更有利于保障医院医疗质量和医疗器械使用安全。

一．资料和方法选取本院2020年收集到的50例医疗器械不良事件，为保证我院医疗品质，降低医疗风险，本着患者安全第一和疑似质量问题立即上报的原则，对这50例不良事件进行回顾性分析，旨在查明原因，并提出优化方案，避免类似问题的出现。

二．分析结果对本院2020年50例临床医疗器械应用中进行回顾性分析，结果发现本院医疗器械不良事件主要集中在以下三个方面：三．存在的问题3.1监测机构组织不完善医院在对医疗器械不良事件的监管中，医疗机构需要遵循相关的法律法规，不良事件的监测环节在我国制订的医疗器械监督管理条例中已经做出了明确指导。

这对不良事件监测活动的有效开展具有促进作用。

在实际的工作过程中，需要严格按照对应的法律来开展有关工作，严禁出现不遵守规章制度的事件出现。

鉴于目前我国的相关规章制度管理力度较低，对待医疗器械不良事件并没有采取严厉的措施。

有些医疗机构也没有建立起完善的医疗器械不良事件的监管体系，在医疗器械质控管理方面没有投入应有的资金，宣传不到位，重视程度不够，培训时长不足，都将影响医疗器械不良事件的发生率。

3.2医疗器械应用中出现故障目前我国的医疗器械产品性能是按照规范来设计的，因此设计要求设备制作的要求是一一对应的。

2020年上半年不良事件分析总结

神经内分泌科2020年上半年护理不良事件分析总结
一、基础情况：
2020年上半年本科室发生护理不良事件共2例。

分别为跌倒事件1例，管道滑脱事件1例。

发生责任护士级别分别为三级护士1例，一级护士1例。

二、事件图表分析
三、原因分析
四、整改措施：
1.加强跌倒/坠床高危患者防范措施及注意事项的告知及落实；
尿管滑脱分析
环境
材料法
薄弱时段
病房
分级护理执行不到位
监管不到位
操作不规范
病人
家属不重视
知识缺乏
护理人员
安全意识薄弱
评估不到位
固定不妥善
气囊漏水
烦躁
人
2.老年患者，做好入院时评估，情况较差的，无家属陪护，应向医务科申报；
3.通过案例警示，发生跌倒的后果，提高患者及家属的依从性，提高安全意识，降低或减少此类事件的发生；
4.科室组织讨论分析，警示全科护理人员提高管道滑脱风险意识。

5.对于烦躁的患者，征得患者家属同意的情况下给予适当的约束。

6.责任护士置管后相关注意事项宣教落实不定时抽查。

神经内分泌科
2020年06月30日。

护理不良事件经典案例(20200909192013)

胰岛素换算某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。

吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。

要有严谨的教学态度。

3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

案例二西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是支），所以未加多想就拿了4支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。

2、切忌凭主观臆想行事。

手术室护理不良事件案例分析及整改措施

手术室护理不良事件案例分析及整改措施在医院中，手术室是一个非常重要的部门，它负责实施手术和抢救病人。

手术室护理与病人的生命安全密切相关，任何的疏忽都可能给患者带来严重的后果。

手术室不良事件是指在手术过程中发生的一系列不安全事件，这些事件可能包括开错手术部位、手术器械遗留在患者体内、手术感染等。

为了提高手术室护理质量，预防和减少不良事件的发生，我们需要对典型案例进行分析，并制定相应的整改措施。

典型案例分析：案例一：患者XX因左侧腹股沟疝气入住某市第一人民医院，被协议进行手术治疗。

然而，由于接病人时未严格执行查对制度，手术当天患者未觉异常，次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。

原因分析：接病人时未严格执行查对制度，特别是病人术前。

整改措施：加强手术室工作人员的培训，提高他们的责任心和严格执行各项规章制度的能力。

同时，完善手术前的查对制度，确保手术部位的正确性。

案例二：患者因跌倒导致骨折入住某医院，在进行手术治疗过程中，由于护理人员未及时发现并采取措施，患者再次发生跌倒，导致骨折部位移位。

原因分析：护理人员对患者的监护不足，未能及时发现并采取措施防止跌倒。

整改措施：加强护理人员对患者的监护，定期进行安全评估，并为患者提供必要的安全防护措施。

同时，提高护理人员对跌倒预防和处理的意识，加强相关培训。

案例三：患者在进行化疗过程中，由于护理人员未正确执行医嘱，导致患者药物剂量过大，出现严重的副作用。

原因分析：护理人员未正确执行医嘱，对药物的剂量和用法掌握不准确。

整改措施：加强对护理人员的培训，提高他们对医嘱的理解和执行能力。

同时，建立和完善药物管理制度，确保药物的准确发放和使用。

总结：手术室不良事件的发生对患者的生命安全造成严重威胁，也增加了卫生系统的负担。

为了预防和减少这些事件的发生，我们需要加强对手术室工作人员的培训和管理，完善相关制度，提高护理质量。

同时，医院应定期进行护理不良事件的案例分析和整改措施的制定，以提高护理人员的安全意识和防范能力。

2020年护理不良事件总结及分析

2020年护理不良事件总结及分析In 2020.a total of 99 cases of XXX (20 cases)。

catheter-related errors (18 cases)。

medical treatment errors (16 cases)。

and pressure ulcer incidents (8 cases)。

The comparison of the number of XXX 1.Table 1: Comparison of n errors。

catheter-related errors。

medical treatment errors。

and pressure XXX 2020.Reasons for catheter-related errors and pressure XXX incidents include inadequate grasp of patient n。

XXX。

sensory disorders related to the disease。

low patient compliance。

inadequate n of weak links。

and insufficient warning XXX root causes of nursing errors were not analyzed properly。

and health n。

nursing risk assessment。

and manpower were not given enough n。

The nursing department was also found to have XXX.The high number of XXX the check and n system。

inadequate use of PDA for identity n (limited number of PDAsavailable)。

不良事件分析

由上图可知，2020年第一季度排在第首位的是管路滑脱事件，针对5例管道滑脱事件进行原因分析：
1.患者因素: 因不耐受管道刺激或患者烦躁加之意识不清，对带管的重要性认识不到位引起脱管。

2.护理人员因素:护士对导管滑脱危险因素的评估落实不到位；安全防范意识不足导致对患者约束不到位；或镇静不充分，不能根据患者病情变化及时更改护理措施；导管固定方法不恰当，发现固定不当时未及时处理，导管固定用具选择不当引起。

3.管理者因素:护士长监管不到位，对防范导管滑脱的整改措施落实不到位。

整改措施:
1.组织科室护理人员尤其是低年资护理人员学习管道护理相关知识，尤其各种防范导管滑脱的知识，并认真落实。

2.加强带管病人的观察与护理，认真做好导管滑脱危险因素评估，及时发现有无导管固定松弛现象、及时采取措施固定。

3.选择正确的方法与工具牢固固定管道。

4.正确评估患者配合程度，及时与医生沟通，适当做好镇静与约束工作
5.对清醒的带管患者要加强防范导管脱出的健康教育，使他们认识到导管的重要性，主动配合。

6.护士长做好导管滑脱预防措施落实检査，加强护理人员风险防范意识。

2020妇科不良事件分析汇报会

护理人员
患者方面
及时评估患者参与安全管理的能力，在NCP特殊时期，尤其注意陪护的照护
能力。重视心理护理。
1、 1、夜晚要保证光线适度，保证环境安全
2、加强病房管理，床单元干净平整 3、值班护士及时有效的巡视病房。
环境方面
不良事件预防措施——管路护理标准化
评估
评估患者全身及局部置管情况：意识、管道种类、置入长度、时间、通畅程度、敷料情况等
医嘱处理缺陷
特殊时间段：中午
手术多，忙，乱
医嘱查对人员过少
未认真执行医嘱查对制度
排班：N2护士带一名规培护士 “无医生”值班
查对医嘱时未查对临时医嘱
未严格落实医嘱查对制度
未认真执行交接班制度
其它
制度流程
妇科二病区现行工作分工
急需进一步细化岗位职责和责任分工
主班护士
“互帮互助”
责任护士
主班职责
不良事件处置措施
加强规培医生，实习医生相关工作制度的培训与管理
主任、护士长召开会
议，及时批评改正，
警醒，坚决杜绝类似
事件再次发生
1
护理人员审核执行医嘱应该做到认真细致，做到班班认真交接。
3 2
全面防范
责任护士接班后认真评估分管患者，重点患者重点交接班。
4
护士执行医嘱后及时
签字，对当班未完成
巡视
根据患者病情定时巡视，发现异常及时处置，并做好记录。
引流液处置
引流血液、尿液正确处置，注意消毒隔离。
不良事件事件经过
医嘱处理缺陷
患者王某，诊断:1. 急性失血性贫血2. 异常子宫出血，主管医生在未通知责任护士协助的情况下于11月3日11：27行刮宫术，12点01分值班医生下达临时医嘱：蛇毒血凝酶1ml肌注，缩宫素注射液10U，肌注。医嘱下达后未在病历本打印，未通知当班护理人员，随即离开病房去手术，当班护士发现HIS医嘱提醒，猜测通常情况下刮宫时该医嘱已经执行，便没审核，没执行，心里想着交接班时再确认下，当天手术9台，中午班工作量相当大，导致交接班时忘记交接该医嘱，主班护士下午14：41审核医嘱遗漏，直到17:00夜班交接班时患者家属询问才发现此问题，而后执行。