护理不良事件案例分析2
护理不良事件案例举例
案例三
患者,陈某,38岁,诊断：颅底骨折.于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未卖力履行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0.4g”的输液加药单张贴到“10.3%复方氨基酸打针液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发明.
案例四
2006年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××打针了,发明错误后立刻报告值班大夫,并向护士长.科主任报告请示了这件事,周密不雅察病情,做好善后的说明工作,经由几小时的周密不雅察和处理,病人的病情稳固,无造成不良影响,也未引起护理胶葛.
案例五
2001年3月,患者因肺部沾染入院,入院后护士遵医嘱赐与患者静脉打针0.9%NS20ml+菌必治1g.护士在履行推药时,给病人及家眷介绍说这是消炎药,当时病人及家眷没有贰言,但在履行打针进程中病人消失大汗淋漓,四肢湿冷,神色苍白,口唇发绀,即予停滞推注,立刻通知大夫,并合营大夫进行一系列挽救措施,最终患者因过敏性休克经挽救无效逝世亡.引起医疗胶葛.
案例一 【2 】
某日,练习生×××依据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）履行加药操作时,因为未卖力核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全体抽吸,正欲参加药瓶内,幸被带教先生实时发明并立刻禁止操作,从而避免了一宗轻微护理差错的产生.
案例二
某日,因为一病人心率快（145次/分）,大夫开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士履行预备药物操作时掏出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药（预备第二天药物）,看到4支西地兰觉得很困惑,遂问该护士医嘱剂量若干,该护士经细心查对后才发明多拿了3支西地兰,由此避免了一宗轻微护理差错产生.
医院护理不良事件案例分析
医院护理不良事件案例分析一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害事件，如跌倒、误吸、管道滑脱等。
护理不良事件的发生不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，给患者及其家庭带来极大的痛苦。
因此，对护理不良事件进行深入分析，找出事件发生的根本原因，制定针对性的改进措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、案例介绍1.患者基本信息患者，男性，65岁，因“突发意识丧失”入院。
诊断为“脑出血”。
2.护理过程患者入院后，给予一级护理，低盐低脂饮食。
护理人员对其进行跌倒风险评估，评分为7分，属于高风险人群。
在床旁悬挂防跌倒标识，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
3.不良事件发生经过患者于入院第二天下午，在病房内独自如厕时发生跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。
医生于12：32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。
查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm 瘀青。
三、案例分析1.原因分析（1）患者自身因素：患者年龄较大，脑出血后意识障碍，活动能力较差，属于跌倒高风险人群。
（2）环境因素：病房内厕所地面湿滑，无防滑措施。
（3）护理因素：护理人员对跌倒风险评估不准确，未采取有效的防范措施，如使用防滑鞋、床上厕所等。
2.制度分析医院跌倒管理制度不完善，对跌倒高风险患者的防范措施不到位。
3.人员培训分析护理人员对跌倒防范知识的掌握不足，对高风险患者的护理能力有待提高。
四、改进措施1.加强护理人员培训：提高护理人员对跌倒防范知识的掌握，加强高风险患者的护理能力培训。
2.完善设施设备：在病房内厕所增设防滑措施，如防滑垫、扶手等。
3.优化护理流程：加强跌倒风险评估，对高风险患者采取针对性的防范措施，如使用防滑鞋、床上厕所等。
4.加强制度落实：严格执行医院跌倒管理制度，确保各项防范措施落实到位。
五、总结通过对该案例的分析，我们认识到护理不良事件对患者的影响严重，需要引起高度重视。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
对护理不良事件的案例剖析
对护理不良事件的案例剖析1. 背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人损伤或意外事件。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，我们需要对典型案例进行剖析，总结经验教训，提出改进措施。
本文将对一起护理不良事件进行详细剖析。
2. 案例介绍2.1 病例资料患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
诊断为“阵发性室上性心动过速”。
2.2 护理过程患者入院后，责任护士对其进行了全面的评估，制定了护理计划，并按照计划执行。
在护理过程中，发生了以下不良事件：（1）患者在输液过程中，发生液体渗漏，导致局部皮肤损伤。
（2）患者在卫生间滑倒，导致骨折。
3. 原因分析3.1 液体渗漏原因（1）护士在输液时，未严格按照操作规程进行，导致液体渗漏。
（2）患者本身血管条件较差，增加了液体渗漏的风险。
3.2 滑倒原因（1）卫生间地面湿滑，未设置防滑垫。
（2）患者在卫生间内行动不便，未得到及时搀扶。
4. 改进措施4.1 针对液体渗漏（1）加强护士培训，提高输液操作技能。
（2）对患者进行评估，选择合适的输液部位。
（3）加强巡视，及时发现并处理液体渗漏问题。
4.2 针对滑倒事件（1）在卫生间地面设置防滑垫。
（2）加强患者的生活护理，确保患者行动安全。
（3）提高护士对患者生活状况的关注，及时提供帮助。
5. 总结本案例中，护理不良事件的发生是由于护士操作不规范、患者自身条件较差以及医院环境因素等多方面原因造成的。
通过本次事件，我们应加强对护士的培训，提高护理操作技能；同时，关注患者的生活状况，确保患者行动安全。
此外，医院应加强环境设施建设，降低护理不良事件的发生风险。
综上所述，护理不良事件的剖析有助于我们发现存在的问题，总结经验教训，提出针对性的改进措施，从而提高护理质量，保障患者安全。
6例护理不良事件案例分析及其整改措施
6例护理不良事件案例分析及其整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，这些事件可能导致患者受到伤害或死亡。
这些事件通常是由于护理行为、设备故障、管理问题或患者自身原因所导致。
护理不良事件可能包括但不限于以下几个方面：1、患者安全事件：例如患者跌倒、坠床、误吸、窒息、误用药物、输血反应等。
2、护理操作错误：如给药错误、输液错误、注射部位错误等。
3、设备故障：如医疗设备故障导致治疗中断或错误，例如呼吸机故障、心电监护仪故障等。
4、沟通问题：如医患沟通不畅导致误解或治疗延误，护士之间沟通不足导致工作失误等。
5、管理问题：如护理流程不合理、护理人力资源不足、培训不足等导致护理不良事件。
案例一：患者药物误用事件描述：一位患有心脏病的老年患者在服用心脏药物时，由于护士疏忽，将另一位患者的抗高血压药物给予该患者，导致患者血压急剧下降，出现头晕、乏力等症状。
因果分析：直接原因：护士在发药过程中未仔细核对患者信息与药物信息，导致药物误用。
间接原因：药物管理不规范，缺乏有效的药物查对制度。
整改措施：加强护士的药物知识培训，确保每位护士都能准确识别各种药物。
设立专门的药物查对制度，要求护士在发药前必须核对患者姓名、药物名称、剂量等信息。
定期对药物管理进行检查，确保药物存放规范、标识清晰。
案例二：患者跌倒事件描述：一位患者在病房内行走时不慎跌倒，导致膝盖骨折。
事后调查发现，病房地面湿滑，且未设置防滑标识。
因果分析：直接原因：病房地面湿滑，患者行走时未注意到地面情况，导致跌倒。
间接原因：医院清洁工作不到位，未及时清理地面水渍；未设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
整改措施：加强病房清洁工作，确保地面干燥、无杂物。
在病房内设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
对患者进行防跌倒教育，提高患者的安全意识。
案例三：患者输液反应事件描述：一位患者在输液过程中出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸急促等症状。
护理风险案例分析2
• 案例5 ： • 一位死于医院的76岁的女性患者的死 因被确定，患者于死亡当天16点接受 了值班护士为她进行鼻饲营养处置， 可这位护士误将经鼻饲管注入的营养 液400ml，注入了患者的静脉滴注通路， 19点，患者呼吸停止，20点死亡。
以上一组案例的共同点在 于查对制度不严，根据文献 报道，给药问题在医院风险 管理问题中占首位。给药疏 漏、给药错误、给药延误等 方面，问题出现的原因主要 是查对制度执行不好。护理 操作过程中，三查七对制度 是确保护理质量和护理安全 的核心制度之一，任何时候、 任何环节、任何人都必须绝 对遵守。。
住院患者自行外出的事件经常发生，各家医 院均为这样的事情感到难以管理，我们医院也一 样，特别是现在强调人性化管理 对于一些病情稳 定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但 强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、 护士了解情况，评估患者能否外后方可准许。 护士应认真吸取教训，做好患者的宣教，住 院期间一般不能外出，特殊情况要患者及家属签 字，陪伴人做好防护工作，防止途中发生意外事 件。
两人核对： （1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个人核对后 方可执行； （2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生效，实习 护士不可独立执行医嘱。 3.三查七对 三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对 一次。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、 用法。
4.医护人员对本科常用药物要做到五了解
由于护理工作平凡琐碎，技术与服 务要求高，精神高度紧张，思想压 力大，易引起护士的消极倦怠心理， 表现出思想不集中，工作缺乏热情， 对待病人冷漠，与医生和病人缺乏 交流而造成不良事件发生。案例9、 10是由护士操作引起的直接护理风 险，在护理过程中要保护患者不发 生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强 行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析引言：护理不良事件是指由于医务人员在护理过程中存在的过错或错误行为，导致患者身体损害或健康状况恶化的事件。
护理不良事件的发生不仅对患者本人造成了伤害，也对医疗机构的声誉和护理质量提出了质疑。
本文以一起护理不良事件为例，对其原因和对策进行分析，旨在引起护理人员的警醒和重视，提高护理质量。
案例描述：患者王，男性，47岁，因脑卒中后遗症住院治疗。
护理记录显示，患者经常出现排尿困难及尿潴留的症状，但相关护理措施未能及时实施。
一天，患者因尿潴留严重，逐渐发展为尿道梗阻，导致尿液回流到肾脏，出现少尿与肾功能损害。
患者家属对此事情非常愤怒，认为护理人员的不专业和疏忽导致了患者的病情恶化。
案例分析：1.护理过程问题：护士没有及时观察和记录患者的尿潴留症状。
尿潴留是脑卒中患者常见的并发症，护理人员应该密切关注患者的排尿情况，并进行必要的护理干预。
2.护理知识不足：护理人员对尿潴留的处理方法和风险了解不足。
护理人员应该具备系统的护理知识，能够根据患者的病情进行相应的护理措施，及时解决问题并防止疾病的进一步恶化。
3.沟通问题：护理人员与患者家属的沟通不畅。
患者家属对护理情况不了解，护士应主动与家属进行沟通，告知患者的病情和护理进展，以增加其对护理工作的信任。
对策分析：1.护理过程改进：建立科学的护理计划，明确患者尿潴留的观察指标，及时记录患者的尿量、尿频以及排尿的困难程度，及时向医生报告。
2.护理培训：针对护理人员存在的知识不足问题，医院应加强对护理人员的培训，提高其专业知识和技能水平，使其能够熟练掌握各类常见疾病的护理方法。
3.沟通改进：护士应主动与患者家属进行沟通，及时告知患者的病情和护理进展，解答家属的疑虑，增加其对护理工作的信任与支持。
结论：护理不良事件的发生不仅暴露了一些护理人员的不足，也对医疗机构的护理质量提出了质疑。
护理人员应提高职业素养和专业水平，加强对护理知识的学习和研究，严格按照护理规范和操作规程进行工作，以确保患者的安全和健康。
护理不良事件经典案例--
护理不良事件经典案例--
1.悬挂错误给药
2016年，一家感染护理室的护士，在悬挂药品时，错将一位老年患者需要使用的抗生素（用量为2瓶）与另一个患者的静脉注射细胞毒剂（用量为1瓶）混用，结果导致老年患者出现较为严重的毒性反应，最终导致老年患者死亡。
对于此事，有关部门给出的调查结果是：护士应按照有关的护理流程和护理质量标准，在悬挂给药中认真负责，不得慢性服用。
2.熟练护士在护理过程中手消毒不足
2015年，一家内科护理室受到管理部门的调查，发现护士在伤口护理过程中没有正确地进行手消毒，最终导致病人感染上肺炎。
护理室所做的调查显示，该护士曾在卫生部培训期间接受过严格的培训，非常熟悉伤口护理的正确手消毒方法，但在实践中却未完全进行手消毒，进而导致病人的感染最终死亡。
3.护士没有按照医嘱进行护理
2018年，一家重症监护室受到外科部门调查，发现有一名护士在护理一位肺结核患者无视外科部门的医嘱，将患者剃毛后用手乱抓，导致患者肺炎加重，最终死亡。
护士无视部门的命令，没有正确的处理患者的皮肤，让患者的病情加重至死亡，最终导致外科部对事件提出不满，责备护士严重失职。
4.护士更换输液滴头的程序不严格
2011年，一家病房的护士因为更换输液滴头的程序不严格，导致一名正在使用输液器的病人出现脊髓空洞症。
护士未严格执行更换输液滴头的流程，没有按照相关标准操作，并未及时穿刺及时清洗，结果让病人出现了脊髓空洞症的症状，最终造成了不可逆转的损害。
经有关专家调查，护士因更换输液滴头程序不严格，负有重大责任。
护理中不良事件的实例解析
护理中不良事件的实例解析1. 背景在医疗护理过程中，不良事件是指在护理过程中对患者造成伤害的事件。
为了提高护理质量和患者满意度，我们需要对不良事件进行深入的分析和解析，从而改进护理工作。
本文档将通过实例分析，对护理中不良事件进行详细解析。
2. 实例分析2.1 实例一：跌倒事件事件经过：患者，男，72岁，因“冠心病”收入院。
患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致股骨颈骨折。
原因分析：1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 护理因素：护理人员对患者的评估不够准确，未给予足够的防护措施。
3. 患者因素：患者自身行动不便，对环境适应能力差。
改进措施：1. 加强病房内环境管理，定期检查地面情况，避免湿滑。
2. 对患者进行全面评估，根据患者情况给予相应的防护措施。
3. 加强患者的安全教育，提高患者对环境的适应能力。
2.2 实例二：用药错误事件经过：患者，女，58岁，因“高血压”收入院。
护理人员在给患者发放药物时，将降压药与其他药物混淆，导致患者血压升高。
原因分析：1. 护理人员因素：护理人员对药物知识掌握不熟练，未能正确分辨药物。
2. 药物管理因素：药物存放不规范，容易造成混淆。
3. 工作流程因素：药物发放流程不严谨，缺乏核对环节。
改进措施：1. 加强护理人员药物知识培训，提高护理人员对药物的识别能力。
2. 规范药物存放，设置明显的药物标签。
3. 完善药物发放流程，增加核对环节，确保药物正确发放。
2.3 实例三：管道滑脱事件经过：患者，男，45岁，因“急性胰腺炎”收入院。
患者在治疗过程中，胃管意外滑脱。
原因分析：1. 护理人员因素：护理人员未正确固定管道，导致管道滑脱。
2. 患者因素：患者在翻身、活动时未注意保护管道。
3. 管道材质因素：管道材质不佳，容易滑脱。
改进措施：1. 加强护理人员管道护理知识培训，提高护理人员对管道的固定能力。
2. 患者教育：加强对患者的管道护理教育，提高患者对管道的保护意识。
护理不良事件案例分析及整改措施
护理不良事件案例分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的非正常事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
护理不良事件的发生不仅给患者带来痛苦和损失，同时也对护理质量和安全造成了严重影响。
因此，对护理不良事件进行深入分析，找出原因，制定针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者满意度具有重要意义。
二、案例介绍案例一：患者在医院接受治疗期间，因护理人员未妥善固定导管，导致导管滑脱，患者出现窒息，经抢救无效死亡。
案例二：患者在输液过程中，护理人员未进行医嘱核对，导致患者接受了错误的药物，出现严重的药物过敏反应，经抢救无效死亡。
案例三：患者在病房内跌倒，导致骨折，经治疗后康复。
三、案例分析（一）案例一分析1. 原因：护理人员未严格按照操作规程固定导管，对患者的安全评估不足，未及时发现并处理潜在风险。
2. 整改措施：加强护理人员的操作培训，提高其对患者安全的重视，建立健全的导管固定制度，定期对患者进行安全评估。
（二）案例二分析1. 原因：护理人员未严格执行医嘱核对制度，对药物知识掌握不足，对患者过敏史了解不够。
2. 整改措施：加强护理人员的医嘱核对培训，提高其对药物知识的掌握，建立完善的过敏史询问制度，对患者进行全面的过敏史评估。
（三）案例三分析1. 原因：护理人员对患者的防跌倒措施落实不到位，对病房内环境的安全评估不足。
2. 整改措施：加强护理人员的防跌倒意识，建立健全的防跌倒制度，对病房内环境进行定期安全评估，提高患者的安全防护能力。
四、整改措施的落实与跟进1. 组织培训：针对分析出的原因，组织护理人员进行相关知识的培训，提高其专业素养和操作技能。
2. 制定制度：根据案例分析结果，完善相关护理制度，确保护理工作有章可循。
3. 加强监督：加强对护理工作的现场监督，确保整改措施的落实，对存在的问题及时进行纠正。
4. 持续改进：定期对护理不良事件进行汇总和分析，不断找出不足，完善整改措施，实现持续改进。
护理不良事件案例分析2
对护理不良事件防范意识的强弱在一定 程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良 事件发生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维 状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的 执行力度不够，是护理不良事件发生的重要 因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的 观察不到位，技术水平低下会致操作不当。
某科55月月88日新进日新进11名患者医嘱给予吸氧护理组长安排护生给名患者医嘱给予吸氧护理组长安排护生给病人吸氧患者吸氧病人吸氧患者吸氧55分钟后自述胸闷组长立即给予拔掉吸氧管分钟后自述胸闷组长立即给予拔掉吸氧管并告知患者重新更换湿化瓶回到处臵室打开湿化瓶闻到有气味并告知患者重新更换湿化瓶回到处臵室打开湿化瓶闻到有气味立即询问护生在哪取的湿化液护生拿出后发现是灌肠用的水合氯立即询问护生在哪取的湿化液护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛立即给患者更换湿化瓶及湿化液吸氧醛立即给患者更换湿化瓶及湿化液吸氧55分钟后患者症状缓解分钟后患者症状缓解未诉不适患者及家属未提出异议
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领 回药（75mg/片））后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备 用药品瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和 75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格 的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。
精品课件
治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医 嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中断3h,医生意思是由 左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后 行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。 2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸 250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸 250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml，为何输的液体是 250ml?
跌倒不良事件分析报告2
跌倒不良事件分析报告2跌倒护理不良事件分析病区：心内科入院诊断：当事人：职称：患者姓名：住院号：床号：性别：年龄：入院日期：2015年月日工作年限：报告时间：2015年月日报告人：事件发生类型：住院患者跌倒主持人：XXX记录时间：2015-参加人员：心内科全体护士会议地点：护长办公室一、事件经过：二、科室对事件分析：(一)、护长查询拜访经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防颠仆宣教，患者及家属未充足重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时颠仆。
(二)、跌倒主要原因:1、管理身分：（1）针对高危颠仆患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。
2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。
（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。
（3）护士责任心不强，对患者颠仆高危身分未重视。
（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。
（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。
（2）患者年岁较大，体质虚弱，腿脚举动不轻易。
（3）外出散步时未告知医务职员，未告知其心里需求，怕打扰护士工作。
4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。
5、环境身分：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。
存在环境平安隐患。
6、环节身分：（1）患者较多，护理照看不周。
（2）未按规定巡视病房。
（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。
（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：护士方面医院一楼巡视人员三、科室对事件整改意见：患者方面自我评估能力不足未告知内心需求无家属陪同患者肢体乏力环境方面放射科一楼附近无扶手。
宣传力度不够责任心不强，交接班后未落实宣教对患者病情掌握不足年资低，工作经验不足主动服务意识不够少，未发现大哥患者无家属陪同。
护理不良事件分析与防范 (2)
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中 导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残， 而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭 受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致 暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。
案例3：
2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一 名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种 药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误 注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。 (工作态度不严谨，给药途径错误)
案例4：
2000年5月10日，在札幌市中村纪念
由此可见，护理安全管理日益受到管理者的 重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻 不容缓！
护理安全管理的认识
安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。
护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管 理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防 范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人 的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理 环境。
• 原因分析：除抢救病人外一律不执行口头医嘱，执行口头 医嘱必须复述一遍，确认无误方可执行。当班护士未复述 即执行不是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。
• 事件7：患者119床，有糖尿病史，医嘱予生理盐水250ml 静脉滴注，护士误将5%GS250给患者输上，约5分钟后病 人表示怀疑才发现，马上换下，测血糖7.5mmol,观察至输 液结束，无特殊不适。
－－都与护士相关
为了维护护士的合法权益，规范护理行 为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人 民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日 经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总 理签署第517号国务院令公布，自2008年5月 12日起施行。
医院护理部不良事件案例成因分析
9.3设施条件：压疮好发全身，所需防护设施种类、数量较 多，如设施不足、质量欠佳容易导致压疮的发生或加重。
9.4便盆使用：卧床病人多使用便盆，由于使用不当、方法 不正确，容易造成皮肤擦拭而发生压疮。
二、应对改进措施 1、确定入院患者压疮风险评估与应对流程：
患者入院
压疮风险评估
小于14分有压疮风险
压疮异常事件发生科室分布
急诊科
2
骨科
心内科
1
其它科室 0
0
1
2
3
4
4
5
4、压疮发生年龄：住院7例压疮病人年龄均≥70岁
5、压疮发生数量/人： 1处压疮：3人 2处压疮：2人 3处压疮：2人
6、压疮发生部位：
7、压疮发生程度：Ⅰ期压疮4处 Ⅱ期压疮1处 Ⅲ期压疮8处
2013年压疮风险分析与预防改进
大于14分无压疮风险
每天评估一次，填写翻身 记录及压疮护理记录表
每周评估一次
2、预防压疮措施： 2．1制定压疮风险因素的科学评估方法，及早识别患者压疮 风险并采取预防措施，有助于降低压疮的发生。
根据患者的身体状况、精神状况、活动能力、可动性及 失禁情况制定压疮风险评估表，每位新入院患者都需评估其 是否存在压疮的风险，只要患者存在压疮的风险因素（小于 14分），就应考虑为压疮的高风险患者，每天评估一次，填 写翻身记录及压疮护理记录表，完成压疮部位、压疮分期、 创面情况、治疗方法、护理措施、转归的记录。患者住院治 疗是一个动态过程，大于14分的患者，每周评估一次，病情 变化时随时评估。
2.2建立、使用床头预防压疮标识，警示压疮风险，制定预防 压疮的教育指南及预防措施。 2.3防止局部皮肤长期受压。 2.3.1鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次， 必要时30分钟翻身1次。 2.3.2减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海 绵垫等。 2.3.3对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局 部皮肤的变化。
护理不良事件案例分析及整改措施
护理不良事件案例分析及整改措施一、案例分析：1. 案例背景：本案例发生在某三甲医院的内科病房，患者张某，女，60岁，心肌梗死病史。
患者因心绞痛发作入院，临床医生拟诊为稳定型心绞痛，并进行了相应治疗。
护士护理过程中存在不良事件。
2. 事件经过：患者入院后，负责该病房的护士A按照常规护理流程进行护理，包括测量生命体征、服药管理、病情观察等。
然而在护理过程中，护士A并未按时记录患者的生命体征，并发现了患者血压的异常升高。
经护士A进行简单处理后，血压依旧没有明显下降。
护士A没有及时向医生汇报，也没有进行补救措施。
随后，患者病情逐渐加重，最终转入重症监护室。
3. 事件原因分析：（1）对患者的生命体征监测不到位：护士A在护理过程中没有按照规定的频率进行患者生命体征的监测，导致未能及时发现患者血压的异常升高。
（2）护士对异常情况的处理不当：护士A在发现患者血压异常升高后没有及时向医生汇报，并未进行相应的补救措施。
（3）护士沟通不畅：护士A没有与其他护理人员进行及时沟通合作，导致错失了治疗和护理的最佳时机。
4. 不良事件的影响：由于该不良事件的发生，患者的病情逐渐加重，最终转入重症监护室。
不仅给患者和其家属带来了巨大的心理压力和经济负担，也影响到了医院的声誉和信誉。
二、整改措施：1. 强化护理质量控制意识：（1）加强护理质量培训：组织护士进行相关知识和技能培训，提高护士的专业水平和对护理质量的认识。
（2）建立健全护理质量监测体系：建立定期评估护理质量的机制，监测并提升护理质量，及时发现和解决存在的问题。
2. 建立完善的护理流程和标准：（1）制定规范的护理流程和操作规范：明确每个环节的操作流程和标准，规范护理人员的工作行为，确保每个患者都能接受到规范化的护理服务。
（2）建立护理文书规范：规范护理记录的内容和要求，确保记录准确、详细、及时，便于沟通与交接，并为日后的评估和分析提供参考。
3. 加强护士沟通与合作能力：（1）建立护理团队合作机制：促进护理人员之间的有效沟通和合作，及时共享患者的病情信息，减少因信息传递不畅而造成的误解和错误。
护理不良事件经典案例
鼓励护士积极报告不良事件，以便及时总结 经验教训，防止类似事件再次发生。
05
案例五：自杀事件
Chapter
事件经过与描述
患者信息
患者李某，男性，45岁，因患有 晚期肺癌入住某医院肿瘤科。
事件过程
李某入院后，病情持续恶化，疼 痛难忍，产生强烈的自杀倾向。 某日凌晨，李某趁医护人员不备 ，从病房窗户跳下身亡。
原因分析
疼痛与绝望
李某病情严重，疼痛难忍，对治 疗失去信心，产生绝望情绪。
安全隐患
医院窗户设计存在安全隐患，未安 装防护网等安全设施。
医护人员疏忽
医护人员对患者心理状况关注不足 ，未能及时发现并采取有效措施。
教训与改进措施
加强患者心理护理
01
医护人员应密切关注患者心理状况，及时发现并采取心理干预
THANKS
感谢观看
间受压。
加强护士对皮肤状况评估的 培训，提高识别压疮风险的
能力。
01
02
03
选择合适的床垫和床上用品 ，确保患者皮肤得到良好的
支撑和保护。
加强患者皮肤护理，保持皮 肤清洁干燥，及时更换潮湿
的衣物和床单。
04
05
建立压疮预防和处理的规范 流程，确保每位护士都能熟
练掌握并执行。
04
案例四：导管脱落事件
护理不良事件经典案例
汇报人：XXX 2024-01-26
目录
• 案例一：药物错误管理 • 案例二：跌倒事件 • 案例三：压疮事件 • 案例四：导管脱落事件 • 案例五：自杀事件 • 总结与展望
01
案例一：药物错误管理
Chapter
事件经过与描述
01
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护理
5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。 6. 某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给 病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管 ，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味， 立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛 ，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解，未 诉不适，患者及家属未提出异议。
对护理不良事件防范意识的强弱在一定 程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良 事件生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维 状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的 执行力度不够，是护理不良事件发生的重要 因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的 观察不到位，技术水平低下会致操作不当。
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领 回药（75mg/片））后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备 用药品瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和 75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格 的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。
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护理
8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后，当班 护士查看皮肤，发现左髋部8×5cm水泡，右侧腰部8 ×2cm皮肤烫伤 。
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护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
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输血
失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血 900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再 次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术 完毕送回科室，15分钟后，病房护士发现血尿，立即停止 输血，发现血型输错。
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护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。 2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血 压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘 堵塞。 3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。 4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min测一 次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，并且袖带扎于留置针输液侧 上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。
护理不良事件案例分析 及对策
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我们应以客观眼看世界，看问题！
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护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。 国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
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治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医 嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中断3h,医生意思是由 左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后 行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。 2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸 250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸 250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml，为何输的液体是 250ml?
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护理
7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日09时45分死亡。患 者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9 时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg， 并行床旁心电图检查，未见异常，请心内二科会诊，建议行上腹增强CT及 腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待 血压降至理想范围内后做核磁检查，13日21时患者服“柴芍承气汤”后诉 腹部不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。 于11月14日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要 求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次 并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。
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用药
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现 血压仍然很高，询问才知患者未服药。
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性 把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支 。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量 使用）
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国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳ afetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
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用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时 ，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对 ，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液” ，后被患儿家属发现。
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我院2009年----2012年护理不良事件分级
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我院2009年----2012年护理不良事件分类
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护理不良事件监测指标分类
护理不良事件监测指标分类
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护理不良事件按照原因分类
沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全 仪器设备