心衰患者容量管理PPT课件
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3000~5000ml/d。3~5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减
少负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡
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容量管理措施
Ø生活方式管理 Ø利尿治疗 Ø其他药物治疗
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1、生活方式管理 液体摄入量应根据环境及自身状态而定。
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入,进行体质量、尿量监测。 如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg),提示有容量超负荷的情 况。认识尿量和体质量可直接反映病情变化,识别心衰的症状及急 性加重的表现,及早到医院治疗。
EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者(血钠水平低于 130mmol/L)长期应用托伐普坦能减少死亡率。
2018心力衰竭患者容量管理专家建议 解读
心血管专业 临床药师 2018年06月12 日
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容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病 理生理过程,能够导致组织间隙液体潴留 ,继而出现淤血症状。
Ø 肺淤血:气体交换功能障碍,继发肺部感染 Ø 心肌淤血:心肌缺血、收缩力下降 Ø 肾淤血:肾功能不全 Ø 肝淤血:肝功能异常 Ø 肠道淤血:消化功能障碍、肠道菌群易位等。
脉搏指示持续心输出量监测
可反映心脏前负荷和肺水肿指标,敏 感性高于压力性指标,不受胸内压或 腹腔内压变化的影响。
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容 量 状 态 评 估 流 程
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确定容量管理目标
急性失代偿 有效纠正容量超负荷
慢性心衰 维持较稳定的正常容量状态
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急性心衰容量控制目标确定
超声: 下腔静脉塌陷指数下降、下腔静 脉直径增宽、出现肺部B线等提示 容量超负荷
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Stept 3 测定中心静脉压
中心静脉脉压正常值范围为5~12cmH2O,易受 左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉 压、胸腔内压力等多种因素影响,敏感性不高。
漂浮导管检查
低血压伴肺毛细血管楔压<14mmHg,适当补液后, 如果血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未 加重,提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明 显降低,肺毛细血管楔压>18mmHg,提示肺淤血。
剂量与效应呈线性关系,剂量越大,利尿作用越强。
Ø噻嗪类利尿剂
作用强度中等,适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者,或 长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。
肾功能中度损害时(肌配清除率<30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。
Ø保钾利尿剂
作用强度最弱,要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂,如50100mg螺内酯。
体格检查 颈静脉怒张:颈静脉压力 升高须排除心包积液、缩 窄性心包炎等。 肺部啰音:由于机体代偿 部分患者可无湿罗音。 水肿:多为双下肢或身体 低垂部水肿 浆膜腔积液、胸腔积液、 腹腔积液新报积液也是液 体潴留形式等 。
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Stept 2
X线胸片: 肺上叶血管扩张、肺淤血、 肺泡间质等水肿提示容量 超负荷
因此,控制液体潴留,减轻容量超负荷,是
缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质
量的重要措施,是治疗充血性心衰的基石之
来自百度文库
一。
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容量管理流程
01、评估容量状态 03、选择容量管理措施
02、确定容量管理目标 04、利尿剂抵抗的处理
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1 评估容量状态流程
容量状态评估是容量管理的基础。
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Ø 血管加压素V2受体拮抗剂——托伐普坦
EVEREST、 TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦, 可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状,无明显短期和长期 不良反应
日本 QUEST研究和在我国进行的研究均显示,使用常规利尿剂治疗后仍有 液体潴留的心衰患者,在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg/d共7日 可显著降低体质量,保持液体负平衡,安全性良好。
➢ 每天摄入液体量一般宜在 1500ml以内,不要超过 2000ml
➢ 避免过量摄入钠<6g/d, 心衰急性发作伴有容量负 荷过重的患者,要限制钠 摄入<2 g/d
长期使用利尿剂治疗时,注意监测血钾和血钠水平。
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2、利尿治疗
Ø 利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物,是急、慢性心衰治疗的基石之 一。
慢性心衰容量控制目标确定
Ø 控制目标:目前体质量与干体质量的差值以不出现短期内体质量快速
增加或无心衰症状和体征加
Ø 治疗目标:①容量负荷重,每日尿量目标可为3000~5000ml,
重为准。
直至达到最佳容量状态
②保持每天出入量负平衡约500ml,体质量下降0.5kg,严重肺
水
肿者负平衡为1000~2000ml/d,甚至可
第一步
第二步
第三步
根据症状、体 征初步判断容 量状态
根据检查和化 验判断容量状 态
行有创监测评估
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采集临床症状 左心衰竭:致肺循环淤血:劳 力性呼吸困难夜间阵发性呼 吸困难、端坐呼吸急性肺水 肿 右心衰竭:体循环淤血,腹胀 ,水肿等消化道症状。
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➢ 慢性D期心衰患者可将液 体摄入量控制在 1.5~2L/d;
➢ 也可根据体质量设定液体 摄入量: 体质量< 85kg患者每日 摄入液体量为30ml/kg。 体质量> 85kg患者每日 摄入液体量为35ml/kg。
➢ 急性心衰患者,尤其是肺 淤血、体循环淤血明显者, 无明显低血容量因素(大 出血、严重脱水、大汗淋 漓等)时:
血液浓缩指标: 红细胞比容、血红蛋白浓 度、白蛋白水平、总蛋白 水平、血钠等进行性升高, 提示容量负荷已纠正或容 量不足
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利钠肽: 利钠肽有个体差异性,不能采 用利钠肽的绝对数作为确定容 量的阈值
肾功能: 血尿素氮/血肌酐比值>20:1 尿钠、氯浓度降低,尿肌酐/血 肌、尿比重或渗透压升高等均提 示容量不足
Ø 慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。 Ø 急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者,需静脉给予更高剂量的利尿剂。
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Ø襻利尿剂
首选,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者,严重肾功能受损患者(估 测的肾小球滤过率<15 ml·min-1·1. 73 m-2)需要增大剂量。