临床急性脑卒中的诊治及护理

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症状后3小时
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四天后
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② 头颅磁共振（MRI）
标准的MRI 序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏 感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至 可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到 88%～100%，特异性达到95%～100%。灌注加权成像（PWI）是静脉 注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权 改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半 暗带。
磁共振血管成像（MRA）、
CT 血管成像（CTA）等是无创
的检查，对判断受累血管、治
疗效果有一定的帮助。
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脑梗死--治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同 的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确 定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为 核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基 础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑 水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期 （1 个月），恢复期（2～6 个月）和后遗症期 （6个月以后）。重点是急性期的分型治疗， 腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、 中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。 在<6 小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。
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（一）内科综合支持治疗 --1血压的调控
①早期脑梗死：脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度
及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在185～210mmHg 或舒张压在115～120mmHg 之间，也可不必急于降血压治疗，但 应严密观察血压变化；如果>220/120mmHg，则应给予缓慢降血 压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。
（1）甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压 约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高， 使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出， 大约8g 甘露醇带出100ml 水分。一般用药后10 分钟开始利尿，2～3 小时作用达高峰，维持 4～6 小时，有反跳现象。可用20％甘露醇 125～ห้องสมุดไป่ตู้50ml快速静脉滴注，6～8小时1次，一般 情况应用5～7 天为宜。颅内压增高明显或有脑 疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间 也可延长。
（一）内科综合支持治疗 --2血糖的调控
脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病 的表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能 加重脑损伤。
血糖超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛 素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。
低血糖：可用10%-20%葡萄糖口服，或注 射纠正。
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（二）抗脑水肿、降颅高压
此外，还可应用七叶皂苷钠，该药具有抗炎、抗渗 出及消除肿胀的作用，常用量为10～20mg 加入5%葡萄 糖或生理盐水100ml 中静脉滴注，每日1～2 次。皮质 类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、 诱发应激性溃疡，故多不主张使用。大量白蛋白（20g， 每日2 次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使 用。
②出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。
一旦发生出血脑梗死，应使收缩压≤180mmHg 或舒张压 ≤105mmHg。
③溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压>180mmHg 或舒
张压>105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。 最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血
（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分 患者症状可进行性加重或波动。
（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主 要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏 瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分 可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
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2、辅助检查
（1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。
（2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑 梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜 梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状 况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继 发出血的危险程度。
压至所需水平，具体用法为1～3μg/kg/min。也可用利息定（压宁 定）、卡维地洛、硝酸甘油等。
④脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治
疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血
压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的
水平，以尽可能预防脑梗死h复发。
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③ 经颅多普勒超声（TCD）
对判断颅内外血管狭窄或 闭塞、血管痉挛、侧枝循环建 立程度有帮助。最近，应用于 溶栓治疗的监测，对预后判断 有参考意义。
④ 血管影像
虽然现代的血管造影已经 达到了微创、低风险水平，但 是对于脑梗死的诊断没有必要 常规进行血管造影数字减影 （DSA）检查。在开展血管内介 入治疗、动脉内溶栓、判断治 疗效果等方面DSA 很有帮助， 但仍有一定的风险。
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（二）抗脑水肿、降颅高压
（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg 静注， 6～8 小时1 次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良 反应。
（3）甘油果糖：是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当 于血浆的7 倍，起作用的时间较慢，约30 分钟，但持 续时间较长（6～12 小时）。可用250～500ml 静脉滴 注，每日1～2 次，脱水作用温和，一般无反跳现象， 并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘 油盐水溶血作用较多，不推荐使用。
急性脑卒中的诊治及护理
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概述
概念：急性脑卒中是各种病因使脑血管发生急性病变引起 的脑功能障碍。
分类
缺血性脑卒中：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞 出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血
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脑梗死--诊断
1、临床特点
（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心 源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。
① 头颅计算机断层扫描（CT）
头颅CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血 性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅 窝的脑干和小脑梗死更难检出。
在超早期阶段（发病6 小时内），CT 可以发现一 些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其 是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。 通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT 血管成像， 灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强 显像。