大咯血的诊断与治疗

大咯血的诊断与治疗

【概述】

咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100~300ml称为大咯血。

【评估】

一、临床表现

（1）先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。

（2）伴随症状：大咯血患者由于恐惧可使呼吸急促，氧饱和度下降，心率增快，血压正常或稍低。

二、辅助检查

（1）X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。

（2）纤维支气管镜：可以直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。

（3）实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。

三、并发症

（1）窒息

1）临床表现

A.大咯血突然停止。

B.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。

C.牙关紧闭或意识突然丧失。

2）处理原则

A.取头低脚高位或患侧卧位。

B.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。

C.给予高流量氧气吸入。

D.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。

（2）休克

1）临床表现

A.精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。

B.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。

C.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。

D.尿量逐渐减少，严重者无尿。

2）处理原则

A.积极治疗大咯血，消除病因。

B.补充血容量。

C.血管活性药物的应用。

D.纠正酸中毒。

E.保暖。

【大咯血的治疗原则】

张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。

2.止血治疗

（1）药物止血：

①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～15min 注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。

②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：

A.酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1 次/d，连用5～7 天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。

B.普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h；或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。首次用此药者，应作皮试。

③阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg 或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。

④一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：

A.氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸（EACA） 6.0g+5%

葡萄糖液250ml，静滴，2 次/d；或氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml 中，缓慢静注，2 次/d，或氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，1～2 次/d。

B.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，1～2次/d；或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。

C.巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1 个克氏单位（KU）的巴曲酶。注射1KU 的巴曲酶20min 后，健康成人的出血时间会缩短至1/2 或1/3，其效果可保持2～3 天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.0～2.0KU，儿童0.3～1.0KU，注意用药过量会使其功效下降。

此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。