胸痛急救流程

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腹腔脏器疾病
膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死
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其他
肩关节及其周围组织疾病
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胸痛的急诊规范流程
急诊科 肖彪
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胸痛的高危分类
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急性冠脉综合症（ACS）
急性肺栓塞（PE）
ห้องสมุดไป่ตู้
胸主动脉夹层（AD）
张力性气胸（TP）
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胸痛病因
胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度 相差很大。如延误病情，如AMI 、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者 死亡。
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胸壁病变
1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于 胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤 或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；
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疼痛部位
1．疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、压痛； (2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位； (3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4).食管炎：胸骨后
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高危急性胸痛的快速分类
急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、 臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难,出汗。ECG，心肌标志 物检查。 肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者 可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、 血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查。 动脉夹层（AD）： 撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经 症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血 压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。 张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严 重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。
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伴随症状
4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过 度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖 瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
（8）神经官能症：
如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质 性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓 解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。
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胸腔脏器疾病
2．呼吸系统疾病 特点： ①胸痛因呼吸和咳嗽加剧； ②局部无压痛； ③咳嗽； ④原发病症状和体征； ⑤X线检查多可提示病变。
（2）心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似 心肌缺血性胸痛
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胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病
（3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽， 体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快； ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血 肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可 出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可 确诊。
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急性胸痛救治研究的内容
绿色通道的建立 急性胸痛是院前急救中急需解决的问题，结合我省基 层的医疗环境及医疗条件，通过医务人员及监护型救护车 车载设备(心电图、快速标志物测定等)筛查出高危患者， 特别是对急性冠脉综合征（(acute coronary syndrome,ACS），如何及早、充分持续开通梗死相关血管 至关重要，尽快与患者及家属沟通交流， 达成共识，为 院内急诊溶栓及PCI（经皮冠脉介入术）治疗争取时间。 针对急性肺栓塞（pulmonary embolism,PE）、动脉夹层 院前急救中控制高危因素，对症治疗，为进一步诊断及治 疗提供依据及打下基础。 急性胸痛救治单元的建立 对胸痛病人进行快速分类，危险分层和准确的评估， 最大程度减少患者的治疗延搁。
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伴随症状
4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破 裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命 性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
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疼痛产生的机制
胸痛神经传导
肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维
各种化学或物理因素 刺激心脏或主动脉感 觉纤维，支配气管、 支气管及食道的迷走 神经感觉纤维。
膈神经的感觉纤维
内脏的痛觉冲动传入 大脑皮层区，除产生 局部疼痛外，还可以 出现相应体表的疼痛 感觉---放射痛。
性质
2．性质： (1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛
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持续时间
3．持续时间和影响因素 (1).心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解
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急性胸痛救治需要解决问题
针对急性胸痛患者建立宣传网络，使患者明确有胸痛发生 立即上医院就诊。 加强各级医院联系，了解当地医疗技术水平，进行急性胸 痛救治培训 “120”调度指挥中心，了解呼救者的情况，决定首先处 理问题，开通救援系统，必要时给予救治措施的指导。 合理利用院前急救及转运。 医院急诊或胸痛救治单元（中心）进行筛查高危急性胸痛， 进行急诊处理，分流。
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张力性气胸
病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚 至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可 有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜 腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压 气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于 诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应 迅速抢救，乃至剖胸探查。
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胸腔脏器疾病
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胸腔脏器疾病
2．呼吸系统疾病 （1）胸膜疾病 ①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛； 部分听诊有胸膜摩擦音 ②胸膜肿瘤：间皮瘤 ③自发性气胸、血胸、血气胸 （2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤
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急性胸痛救治研究的内容
急性胸痛救治生命网的建立 整合社区科普教育，联合各级医院，完善“120”指 挥平台功能，构建急性胸痛救治的生命网。 快速标志物的测定 快速获得肌钙蛋白（床旁，车载），心肌酶谱，D－ dimer（D-二聚体）等测定为快速筛查提供依据。其中 cTnI（肌钙蛋白I）、cTnT（肌钙蛋白T）在血中出现时间 为2—4h，敏感时间在8—12h，峰时间为10—24h，持续时 间分别为5—10天和5—14天。cTnI诊断ACS的敏感性，特 异性均可达100%。快速床旁试剂条可用来估计cTnI或cTnT 的浓度，作出快速诊断参考。针对心肌cTnI和cTnT研制的 特异性抗体和定量分析方法,用于临床研究。
4．骨关节病变
强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿 瘤、白血病、外伤。
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胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病
（1）冠心病
心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣 膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血 管导致心肌缺血坏死所致。
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胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病 （6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病
①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺 动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、 胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； ②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。
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胸腔脏器疾病
3．食管疾病 包括
返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室
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胸腔脏器疾病
4．纵隔肿瘤： 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、 咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。
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伴随症状
4．胸痛的伴随症状 咳嗽: 呼吸系统疾病 吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病 咯血:肺梗死、肺癌 发热:感染性疾病
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胸壁病变
3．肌肉病变
（1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎； （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季 为多，伴有高热、寒战。 表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性， 最终可累及膈肌，导致呼吸困难；
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ST段抬高AMI的危险性评估
此类患者中90%为斑块破裂诱发闭塞性血栓所致，紧急血 运重建是最有效的治疗，对于高危患者收益则更大，具有 以下任何一项者可被确定为高危患者：①年龄>70岁；② 前壁心肌梗死；③多部位心肌梗死（指两个部位以上，如 下壁+后壁+右室等）；④伴有血流动力学不稳定如低血压， 窦性心动过速>100次/分，严重室性心律失常，快速心房 颤动，肺水肿或心源性休克等；⑤左，右束支传导阻滞源 于AMI；⑥既往有心肌梗死病史；⑦合并糖尿病和未控制 的高血压。