重症监护病房危重患者肠功能障碍诊治进展伍民生

重症监护病房危重患者肠功能障碍诊治进展伍民生※（综述），梁健（审校）（广西中医学院附属瑞康医院重症医学科，南宁530011）中图分类号：R320．58文献标识码：A文章编号：1006-2084（2013）02-0326-04 doi：10．3969/j．issn．1006-2084．2013．02．044摘要：肠功能障碍在重症监护病房（ICU）多器官功能障碍综合征（MODS）患者中较为常见，肠黏膜屏障功能障碍与MODS关系密切，MODS合并肠黏膜屏障功能障碍不能缓解患者的病情，病死率高。

肠功能障碍是MODS诊治中的重要环节，充分认识其临床特点及在病程中的作用，对提高ICU 危重患者的救治有着重要意义。

治疗上包括积极治疗原发病、营养支持、维护肠屏障功能和消化道解剖功能重建等，中西医结合治疗以改善MODS患者肠功能具有一定潜力。

关键词：肠功能障碍；多器官功能障碍综合征；治疗Diagnosis and Treatment of ICU Patients with Intestinal Dysfunction WU Min-sheng，LIANG Jian．（Department of Critical Care Medicine，Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chi-nese Medicine，Nanning530011，China）Abstract：Intestinal dysfunction is common in the ICU multiple organ dysfunction syndrome（MODS）pa-tients，intestinal mucosa barrier dysfunction is closely related with MODS，MODS combined with intestinal mucosa barrier dysfunction will not ease under a critical ill condition，and has a high mortality rate．Intestinal dysfunction is an important link to MODS diagnosis and treatment，a full understanding of its clinical charac-teristics and its function in the course of the ill，has vital significance to improve the treatment of ICU critical patients．Treatment includes active treatment of the original disease，nutrition support，maintaining intestinal mucous function and gastrointestinal anatomy function reconstruction etc．，combining traditional Chinese and western medicine treatment to improve MODS patients intestinal function has some potential．Key words：Intestinal dysfunction；Multiple organ dysfunction syndrome；Treatment重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治的危重病患者是一个特殊的患者群体，基础疾病严重、伴随疾病多、常合并多器官功能障碍综合征（multipleorgan dysfunction syndrome，MODS）或有潜在器官功能障碍的危险因素。

肠功能障碍是危重病患者较常见的容易累及脏器之一，早期起病隐匿或症状不典型，不为临床医师所重视，如病情持续发展，有可能反馈性地促进MODS的病理生理进程，乃至影响预后。

该文通过阐述危重患者肠功能障碍的相关因素及防治状况，有利于增强临床医师对肠功能障碍的认识及提高该类患者的抢救成功率。

1肠功能障碍1．1肠功能障碍的认识发展肠道功能多种多样，早期认识主要偏重于营养物质的消化、吸收及分泌某些胃肠道激素等。

随着对危重病医学的研究不断深入，人们逐步认识到肠道不仅仅是一个消化器官，同时也是一个免疫器官，在危重病患者病情发展过程中起着重要作用。

当机体在感染、创伤、休克等应激状况下，肠道系统进行血液再分布，肠道及相关的免疫细胞激活并释放大量的炎性介质，参与MODS的发病过程，是MODS发生的动力器官［1］。

肠道功能异常没有可以明确监测的临床参数，20世纪50年代文献中即已出现“肠功能衰竭”一词并沿用至今。

早期对肠道功能异常定义局限于对营养物质消化和吸收异常，在对危重病患者研究过程发现存在“肠源性感染”、肠道内毒素和细菌异位，从而提出肠黏膜屏障功能观念并认为在危重病患者中较为常见。

国内黎介寿［2］认为，肠功能障碍的定义应是“肠实质和（或）功能的损害，导致消化、吸收营养和（或）屏障功能发生严重障碍”；它参与机体应激时机体的病理生理改变，被认为是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机”。

肠功能障碍因而可分为三类：解剖组织的缺陷、消化吸收功能障碍和肠黏膜屏障功能障碍，机体免疫功能的正常维持依赖于肠道功能的健全及营养的支持，ICU危重患者中常见且密切相关的是肠黏膜屏障功能。

多种因素（如创伤、烧伤、休克、感染等）均可造成机体缺血、缺氧、循环障碍，使肠黏膜功能受损，产生肠功能障碍，如何维护肠屏障功能、防治MODS是当代重症医学的重点。

1．2MODS MODS是指严重创伤（包括休克、重型胰腺炎等）、感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍以至衰竭的临床综合征。

1991年由美国胸外科医师协会（ACCP）和危重病学医学会（SCCM）共同倡议提出，MODS是指各种疾病导致机体内环境稳态的失衡，包括早期的多器官功能不全至多器官功能衰竭的全过程，因此它是一个范畴更广、对多器官功能衰竭认识更早的概念，有助于重视器官衰竭前的早期诊断及治疗。

MODS是各种急、危重症常见的临床综合征，是一种独立疾病、医疗费用高、治疗困难，在ICU患者的发生率逐年增长，已成为ICU患者最常见的死亡原因之一。

近年来的研究显示，MODS患者总的住院病死率为29．6% 86．1%、ICU内病死率为27．0%［3-5］。

20世纪70年代中期医学界就开始了对MODS的研究，对发病机制、治疗等的认识还不甚完善，存在多种假说；包括“缺血/再灌注假说”、“胃肠道假说”、“炎症失控假说”、“两次打击或双相预激假说”以及“基因调控假说”等。

对MODS发病机制及治疗的研究仍为危重症医学研究的热点课题。

1．3肠功能障碍与MODS随着对MODS研究的日益深入，人们已认识到肠道是MODS最易受损的靶器官、“应激反应的中心器官”及“MODS的启动器官”［6-7］。

肠道参与全身性炎性反应综合征和MODS 的病理生理过程：在创伤、休克、严重感染等病理状态下，机体为保护心、脑等重要器官血液供应，血流重新分布，肠道处于低灌注状态；肠道缺血缺氧引起肠道结构改变，包括肠黏膜和黏膜下水肿、绒毛变短、肠上皮细胞分化、增殖加快，甚至肠道细胞坏死、凋亡，肠黏膜通透性增加；休克若得不到及时纠正，便会出现以缺血缺氧、低温、酸中毒为特点的三联征，进一步加重肠功能障碍，将发生细菌易位、内毒素入血，进而激活单核-巨噬细胞系统，产生的大量炎性介质，形成恶性循环，发生全身性炎性反应综合征，甚至诱发MODS［8-10］。

肠道屏障功能障碍和肠道内细菌/内毒素移位所致的肠源性感染是无明确感染灶重症患者发生脓毒症、脓毒症休克和MODS的重要因素。

肠功能障碍与MODS互为因果、相互联系及促进，国内报道MODS患者合并胃肠功能障碍发生率为72．7% 78．8%［11-13］，且合并胃肠功能障碍/衰竭患者病死率高、甚至为影响预后的因素之一［12，14］，可能由于胃肠功能障碍缺乏实验室检验数据和量化指标，致使很难确定诊断标准［5］，胃肠功能障碍明显、发展至衰竭时已属于MODS难以逆转阶段，肠功能障碍或衰竭后反馈性地促进MODS的病理生理进程，造成恶性循环，影响患者的预后。

2肠功能障碍分型肠功能障碍的表现包括解剖组织缺陷、消化吸收功能障碍及肠道屏障功能障碍。

临床全静脉营养的应用使消化吸收功能障碍所致营养不良得到很大程度上改善，且肠屏障功能障碍时，常伴有消化吸收功能障碍［2］。

因此，维护、改善肠屏障功能障碍对于ICU内危重病患者的抢救治疗是一项不可忽视的措施。

肠道屏障功能是指肠道能防止肠腔内的有害物质（如细菌和毒素）穿过肠黏膜进入体内其他组织器官和血液循环的结构及功能的总和，正常的肠黏膜屏障包括黏膜屏障（机械屏障）、免疫屏障及生物屏障（包括胃肠道原籍菌、胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道黏液）［2］，也有学者认为胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道黏液等应归属于肠道化学屏障［15］。

2．1肠黏膜机械屏障肠机械屏障是肠黏膜屏障的结构基础，由黏液层、肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接等构成，肠道黏膜上皮细胞是机体中增生最快的组织之一，通过肠黏膜上皮细胞不断更新以保持黏膜屏障的完整性，紧密联接是相邻上皮细胞间隙的联接，起着封闭细胞间隙的作用。

肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一道防线，是保持肠黏膜屏障功能的主要因素［16］。

有学者认为肠道运动功能也属于肠道机械屏障，通过肠道蠕动，避免细菌异位，减少肠源性感染及炎性介质的吸收［17］。

在创伤、休克、严重感染、重症胰腺炎、严重烧伤、窒息、呼吸衰竭等因素下，危重病患者胃肠道发生缺血/再灌注损伤后肠黏膜细胞中生成大量的自由基，其通过脂质过氧化反应破坏肠黏膜屏障，大量炎性介质作用下肠黏膜细胞凋亡，导致严重的肠黏膜损伤，肠通透性增加［18-19］，出现肠黏膜机械屏障障碍。

2．2肠黏膜生物屏障胃肠道是人体的“细菌总库”，包括需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌，其中大部分为厌氧菌，正常的肠道各种菌群之间共生共存，构成肠道的生物屏障，在防御病原体的侵犯、合成维生素、物质代谢等方面起着重要作用。

危重病患者广谱抗生素的长期、大量应用，肠道疾患、手术改变肠道正常的生理解剖结构等因素，损害正常菌群的栖居环境导致肠道菌群失调、耐药性菌株产生，使得肠道菌群定植力降低，削弱了生物屏障的作用。