耐药性肺结核的中西医结合治疗临床观察

耐药性肺结核的中西医结合治疗临床观察
作者：李明虎李丽
来源：《中国医药导报》2008年第19期
[摘要] 目的：观察化学药和中药制剂联合免疫调节剂治疗耐多药肺结核的临床效果。

方法：将耐多药肺结核患者随机分为治疗组和对照组，两组使用的化疗方案相同，治疗组强化期加用抗结核中药制剂和微卡菌苗，比较疗效。

结果：治疗组痰菌阴转率、胸片病灶吸收率和空洞闭合率分别为86.3％，81.8％和33.3％，高于对照组的66.7％，61.9％和20.0％。

经统计学处理差异有显著性（P＜0.05）。

结论：治疗组疗效优于对照组，化学药物、中药制剂联合免疫调节剂是目前治疗耐多药肺结核较为有效的治疗措施。

[关键词] 中西医结合；免疫调节剂；耐多药肺结核
[中图分类号] R521 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）07（a）-042-02
自应用标准抗结核化疗方案后，尤其是近20年来，人们逐渐发现结核菌群中存在耐药菌。

随着抗结核化疗在全球广泛推广，不合理、不规律化疗导致结核菌耐药菌株的逐渐增加。

耐药性结核病，尤其是耐多药结核病的治疗已成为当今全球结核病防治中的一个难题。

耐药结核病已成为引起全球结核病急剧上升的四大原因一，特别是耐多药肺结核(MDR-TB)的发生对结核病控制计划的实施构成严重威胁[1]。

因此，开发治疗MDR-TB新药物新方案是当务之急。

尽管国内对化学药物联合免疫调节剂治疗耐多药肺结核(MDR-TB)临床疗效方面给予了报道和肯定，中西医结合联合免疫调节剂治疗耐多药肺结核的临床疗效报道较少。

我们从2003年5月开展了中西医结合联合免疫调节治疗耐多药肺结核的临床研究，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1入选标准①经初、复治疗充分化疗后，患者仍排菌；②抗结核药物性实验证明至少对异烟肼和利福平耐药的耐药患者；③患者无糖尿病、重度贫血、严重心脏病，HIV及HBsAg阴性。

1.1.2 观察对象43例观察对象中，28例为本院住院患者，15例为门诊患者。

年龄 17～65周岁，随机分为治疗组和对照组。

1.1.3 痰菌情况43例患者均使用过异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）、卡那霉素（KM）等药物，痰检发现有结核分枝杆菌(MTB)，经药物敏感试验确定同时耐INH、RFP 2种以上药物。

1.1.4 病型及病变范围浸润型肺结核32例，慢性纤维空洞型肺结核11例，病变累及1个肺野11例，2个肺野16例，3个肺野12例，4个以上肺野4例。

1.2 方法
1.2.1 分组采用随机配对分组法将患者按年龄、性别、病程长短、轻重程度随机分入治疗组(22例)和对照组(21例)。

1.2.2 化疗方案选择依据药物敏感试验和（或）既往用药史评估后，选用仍然敏感的药物制定个体化治疗方案。

新的治疗方案至少包括3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少3个月，最好有5种化疗药物组成，巩固期至少有3种化疗药物组成，强化期结束时痰菌仍不能阴转时，需延长强化期直到痰菌阴转方可进入巩固期，强化6个月痰菌仍阳性需更改方案。

本文采用的化疗方案为：3 D.L.LvLx.C.Th1312.(E)/3D.L.LvLx.Th1312(E)／6～18
D.L.LvLx，治疗组强化期加服中药制剂（如猫爪草、疗肺散、抗痨胶囊、补金片、优福宁 )1～2种和肌内注射微卡6次。

D：力克肺疾0.6～0.9 g/d；L：利福喷丁 (Rifapentin)0.6 g/次，2 次/周；LvLx：左氧氟沙星0.4 g/d，分2次服；Th1312：丙硫异烟胺 (Prothionamide)0.6 g/d，分2次服用；E：乙胺丁醇0.75 g/d；C：卷曲霉素 (Capreomvcin)每日肌内注射或静脉滴注，体重>50 kg者每日1.0 g，体重
1.2.3 免疫调节剂和中药制剂本文治疗组给予微卡菌苗0.5 mg，每月1次深部肌内注射，共6次，中药制剂采用中成药1种(如猫爪草、疗肺散、抗痨胶囊、补金片、优福宁)，按说明使用6个月，对照组不给予此药。

1.2.4 管理入选患者全部采用全程规范化管理或强化期住院治疗，前6个月每月查痰1次(包括3个痰涂片)，每3个月摄胸片1张，每月1次定量发药、查肝功、血尿常规，并登记副反应情况，以利于患者的全程治疗和管理。

1.3 疗效判断
按1982年全国结核病防治工作会议中修订的疗效考核标准判定[2]，以结核杆菌阴转为主要指标，结合胸部X线改变，一般可按痰菌、病变、空洞分项判定疗效。

2 结果
2.1 两组痰菌阴转情况（表1）
治疗组2、4、6个月痰菌阴转率分别为59.1％、77.2％和 86.3％，高于对照组的42.8％、57.1％和66.7％，P＜0.05。

2.2 两组X线胸片结果（表2）
治疗组病灶吸收率(显吸+吸收)为81.8％，高于对照组的61.9％，P＜0.01。

2.3 两组胸片空洞变化情况（表 3）
治疗组治疗6个月空洞闭合率为33.3％，高于对照组的20.0％，P＜0.05。

2.4 不良反应
两组治疗期间出现的不良反应主要有胃肠道症状(腹部不适，恶心，食欲减退)和轻度的肝功能损害 (转氨酶升高)，经对症处理和保肝治疗2～3周后恢复正常。

两组在药物不良反应方面差异无显著性(P>0.05)。

3 讨论
MDR-TB治疗最关键的一环是合理选择用药和制定方案[3]。

鉴于目前单纯西医或中医方面对MDR-TB均无特效治疗，本文开展了中西医结合联合免疫调节剂治疗耐多药肺结核临床观察，疗效显著，治疗6个月后痰菌阴转率，病灶吸收好转率和空洞闭合率分别为86.3％、81.8％和 33.3％，高于对照组的66.7％、61.9％和20.0％，该方案在治疗过程中副作用也很轻微，值得临床研究推广。

结核病是一种机体对结核分枝杆菌感染，免疫应答紊乱的免疫性疾病[4]。

因此，全面的抗结核治疗应该在杀菌或抑菌的同时，增强机体免疫力，由于化疗不当而造成的MDR-TB常有较长的病程，消耗机体，使患者免疫力低下，初期表现为肺肾阴虚，进一步发展为阴阳两虚，为此应该扶正祛邪、清热解毒、剑疡止痛、祛腐生肌、培土生金、滋阴补肾，增强机体免疫力十分重要。

而祖国传统医学在这方面有独到之处，目前我国临床开发使用的中药制剂不仅对结核杆菌有抑制或杀菌作用，而且还有增强机体免疫力之功效。

而微卡菌苗为母牛分枝杆菌制备的双向免疫调节剂，对巨噬细胞有激活作用，能提高巨噬细胞吞噬率和吞噬指数[5]。

另有报道，活化的巨噬细胞富含溶酶体，并产生相当多的 H2O2、NO等反应氧中间产物破坏及杀死分枝杆菌[6-7]，故中药制剂、免疫调节剂辅助化疗药物综合治疗MDR-TB临床疗效优于单用化疗药物。

本临床研究痰菌阴转率、病灶吸收率和空洞闭合情况，治疗组均高于对照组，但差异无显著性。

而本文的对照组痰菌阴转率、病灶吸收率和空洞闭合率分别为66.7％、61.9％和
20.0％，明显高于翼澍雨等[8]报道的16.7％、33.3％和0，由此也说明耐多药肺结核治疗关键在于选择有效的化疗药物，制定合理的化疗方案，同时辅以中药制剂、免疫调节剂综合治疗可以提高MDR-TB的疗效。

鉴于MDR-TB的危害性和难治性，从源头上控制MDR-TB的发生和流行才是事半功倍的良策，因此，全面开展MDR-TB的治疗工作应该在做好初治患者治疗和管理的基础上进行。

[参考文献]
[1]端木宏谦.加强对耐多药结核病的研究[J].中华结核与呼吸杂志,2000, 23:69-70.
[2]1982年全国结核病防治学术会议修订.肺结核化学疗法疗效考核[J].中华结核与呼吸杂志，1982，5(6)：383.
[3]余德美，毛晓辉，张茜,等.含力克肺疾方案治疗耐多药核病的疗效评价[J].中国防痨杂志，2002,22(4)：214-216.
[4]宋文虎,肖成志,宋礼章,等.结核病学进展[M].第2辑.北京：光明日报出版社，1996.65-66.
[5]李国利,庄玉辉,张晓刚,等.母牛分枝杆菌制剂对免疫功能低下小白鼠的免疫调节作用[J].中国防痨杂志,1998,20(4):194-196.
[6]王国志,赵桂芳,李晓明,等.母牛分枝杆菌耐剂通过一氯化氮进行调节的作用[J].中华结核与呼吸杂志,1996,19(3):140-142.
[7]李晓明,王国志,赵桂芳,等.母牛分枝杆菌对小鼠腹腔巨噬细胞产生过氧化氢水平的影响[J].中国防痨杂志,1996,18(1):21-22.
[8]翼澍雨,刘谨,颜鸿飞,等.化学药物联合免疫调节剂治疗复治肺结核的疗效观察[J].中国防痨杂志,2000,24(3):137-139.
（收稿日期：2008-02-23）
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