关于患者发生压疮的分析讨论鱼骨图

综合内科关于患者江安纯发生压疮的分析讨论

时间： 2016年 2 月 25 日

地点：综合内科主任办公室

主持人：达霞

参加人员：骆柳伊、达霞、刘咨英、肖蕾、曾慧铃

讨论内容：关于患者江安纯发生压疮的分析

一、简述事件

患者江安纯，男， 69 岁，因“双肺肺炎”于 2016.2.13 日 21:33 收入我科，入院时患者左侧腹股沟有 5×10cm 皮肤发红，压之不褪

色，为Ⅰ期压疮， Braden 评分为 11 分，上报护理部。患者因多器官功能衰竭于 2016.2.14 转 ICU 继续治疗。 2.20 转我科继续治疗。患者皮肤完整，左侧腹股沟有 5×10cm 皮肤发红，压之不褪色，为Ⅰ期压疮，全身高度水肿，白蛋白 27.4g/L，血小板数 31.00*10~9/L，Braden

评分 11 分，给予患者气垫床，建翻身卡，指导并协助患者翻身 2h/ 次，做好晨晚间护理，静脉加强患者营养支持。 2.24 执业护士骆柳伊

夜班接班时，患者全身皮肤完整，夜间协助患者翻身2h/次，患者夜间在床上排了 4 次不成形大便，夜班护士骆柳伊凌晨5:00 发现患者骶尾部有一约2×2cm 皮肤破溃，无渗液，Ⅱ期压疮，再次评估患者Braden 评分 10 分，上报护理部。

二、原因分析

护理人员

健康指导不到位

措施督导不高危患者预防压疮相关知识正确使用便盆方法

到位观察不到位护士护士长预见不到位干预不压疮高危患者皮肤护理

到位

可能预见的问题预防措施工作量大知识缺乏

高危指导不到位

难免压疮发生低蛋白血症腹泻压疮相关知识

夜班人员少护患沟通不到位身体因素知识缺乏

交接班欠仔细活动受限高度水肿皮肤护理环节

患者

三、整改措施

1、加强患者皮肤护理，给予红霉素软膏涂擦骶尾部。

2、严格协助患者翻身Q2h，执行翻身签字，尽量给予患者侧卧位。护士长监管。

3、保持床单元清洁干燥，加强患者晨晚间护理。

4、确定患者气垫床在功能状态。

5、科室再次学习压疮相关知识。

6、加强患者营养支持。

7、密切观察患者压疮进展。

8、科室加强高危患者的管理，严格按要求落实护理措施，并向患者及家属行健康宣教，严格交接班，并做好记录。

综合内科

2016 年 2 月 25日