胃癌典型病例分享

晚期胃癌的靶向治疗
Multiple targets and agents in GC
Cetuximab
Panitumumab
EGFR
Trastuzumab
HER2
Receptor MoAb internalisation
Gefitinib EErlotinib
XELOX组3年DFS,3年OS显著高于观察组
XELOX方案辅助化疗显著减少胃癌复发风险44%
Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21
中国人群显示了更高的有效性
在CLASSIC研究ITT人群疗效显著的基础之上， 中国人群3年DFS差异更为显著，复发风险下降60%
毒性反应
患者偏好
危险/效益比
环境的关爱支持
便利性 患者心理
医疗资源
生活方式的影响
治疗经费
13
胃癌化疗方案繁多
晚期胃癌化疗方案选择：
含紫杉类（DCF TX TF… ） 含蒽环类（ECF EOX EOF…） 含铂类（EOF EOX FLO …） 含伊立替康类（IF IP IS） 含5-FU类（5-FU CAPE S1） 靶向治疗（T…）
(30.1)
(20.6)
(33.1)
Maruyama et al., World J Surg 1987;11:418-25 SH CDC data, 2009
胃癌主要治疗手段
化疗
靶向治疗
放疗
胃癌治疗
手术
其他（支架、造瘘、介入、抗HP）
1881年
1892年 1950年 1969年
胃癌手术的历史演变
溃疡周围粘膜也有肿瘤细胞浸润。 • IV型，弥漫浸润型：界限不清楚，胃镜下确诊困
难，钡餐可见胃挛缩，胃壁活动很少，称为“皮 革胃”
胃癌组织学类型
• Lanren分类（1965）： 肠型； 弥漫型
胃癌分期
• 胃癌分期的意义：对制定治疗方案、估计预后具有十分 重要的意义。
• 权威机构：
Ɓ 国际抗癌联盟（ Union Internationale Contra la Cancer, UICC） Ɓ 美国肿瘤联合会（American Join Committee on Cancer, AJCC） Ɓ 日本肿瘤协会（Japanese Committee on Cancer, JCC）
• 两大分期系统：
Ɓ 国际TNM分期系统 Ɓ 日本的胃癌规约（JGCA）
AJCC胃癌TNM分期 （2010，7th ed）
原发肿瘤（T） • Tx 原发肿瘤无法评估 • T0 无原发肿瘤的证据 • Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 • T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层（T1a）或粘膜下层（T1b） • T2 肿瘤侵犯固有肌层 • T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构 • T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）
NCCN 胃癌指南 2013
病例分享——诊治经过（1）
患者：王××，男，57岁 2013.7.8患者因“乏力、消瘦、上腹不适”于当
地医院就诊，血常规检查示：Hb67g/L。 既往史：30年前因胃溃疡穿孔行“胃部分切除
术”，此后未定期复查。 ECOG评分：1
病例分享——诊治经过（2）
纤维胃镜示（2013.7.8，新密市第一人民医院 ）：胃体毕Ⅰ 式术后，残胃粘膜高低不平、僵硬、触之易岀血。
术后辅助化疗
• 2013.9.16-2013.11.24按XELOX方案化疗4 周期，拒绝放疗。此后定期复查疾病无复发 及转移。
• 2014.12.5复查胸腹部SCT提示：左上腹转移。
一线治疗的选择
新辅助化疗：ECF 术后辅助化疗：XELOX
应该如何选择？？
一线治疗
• 2014.12.18-12.26；2014.12.30-2015.1.6按 DOC+DDP方案化疗2周期，2015.1.29复查胸腹 部SCT疗效评价为SD。
I
2004
50% 1453
91% 601 68%
(18.1)
(45.7)
(13.2)
II
1976
29%
377
72% 1085 49%
(16.2)
(11.9)
(23.9)
III
3945
13%
693
44% 1352 26%
(35.6)
(21.8)
(29.8)
IV
3342
3%
653
9% 1504 7.5%
Treatment Effect According to the Baseline Characteristics of the Patients
Cunningham D, N Engl J Med 2006;355:11-20
MAGIC：术前化疗与手术风险
手术切除率 术后பைடு நூலகம்0天内死亡率
5年生存率
胃镜活检病理示（2013.7.13，我院，A会103572 ）：（残胃 吻合处粘膜）低分化腺癌。
头部+胸部+上腹+盆腔SCT增强示（2013.7.14，片号 313077）：胃体癌并肝胃之间淋巴结转移，最大径约25×18 ㎜；余未见异常。
ECT示（2013.7.15）：全身骨未见明显转移灶。
初诊时上腹部SCT（2013-7-14）
Chemotherapy VS Chemoradiotherapy
Surgery dangerous
新辅助放化疗和 化疗相比不增加 手术风险！
P=0.26
Stahl M, J CO，2009，27:851-856
Chemotherapy VS Chemoradiotherapy
Survival Results
病例分享——诊治经过（4）
于2013-8-27在我院在全麻下行“胃癌根治术 ”。 术后病理（2013.8.31，病理号S20107439）示：
（残胃）溃疡型中-低分化腺癌，浸及外膜，两切 缘干净。淋巴结、残胃浆膜面3/7，大网膜未见癌 浸润。 Her-2：阴性。
术后TNM分期：T3N2M0，Ⅲa期
Arm A: OS 21.1mo 3-year survival rate: 27.7%
Arm B: OS 33.1mo 3-year survival rate: 47.7%
Stahl M, JCO，2009，27:851-856
本研究因未达 到预期的OS 提前终止！
P=0.07
Chemotherapy VS Chemoradiotherapy
胃部分切除术
解
剖
胃大部切除
学 和
手
全胃切除
术 学
的
淋巴结清扫
发 展
联合脏器切除（Appleby手术）
标准的D2根治术 胃癌缩小手术
肿瘤生物学、病理 学、解剖学、循证 医学、内镜腔镜技 术的发展等
胃癌内科治疗纷繁复杂
影响胃癌治疗决策的因素众多
疾病分期
患者状况 年龄
生物标记
治疗结果
有效性
合并症： 例如：糖尿病，衰 弱，心脏功能不全
胃腺癌或者 食管胃结合部腺癌
uT3-4NxM0
Primary endpoint: OS
Stahl M, JCO， 2009，27:851-856
Preoperative: Phase Ⅲ Chemotherapy VS Chemoradiotherapy
arm A : 5-Fu 2g/m2 CIV 24h, q1w
病例分享——诊治经过（3）
2013.7.15-7.19; 8.5-8.9按ECF方案行新辅助化疗2 周期：
EPI 50mg/m2 d1 DDP 75mg/m2 d1 5-Fu 750mg/(m2 d) Civ 120h q3w
2周期后根据RECIST标准疗效评价为PD
新辅助化疗2周期后（2013-8-20）
术前化疗+手术 79.3% 5.9% 36%
单纯手术 70.3% 5.6% 23%
术前化疗联合手术不增加手术风险， 提高了胃癌患者5年生存率。
Cunningham D , N Engl J Med 2006;355:11-20
Preoperative: Phase Ⅲ Chemotherapy VS Chemoradiotherapy
T4a 肿瘤侵犯浆膜层 T4b 肿瘤侵犯邻近结构
局部淋巴结（N） • Nx 区域淋巴结无法评估 • N0 区域淋巴结无转移 • N1 1～2个区域淋巴结有转移 • N2 3～6个区域淋巴结有转移（原N1） • N3 7个或7个以上区域淋巴结有转移 • N3a 7-15个区域淋巴结有转移（原N2） • N3b 16个或16个以上区域淋巴结有转移
TNM分期
9
各期胃癌术后的生存数据
US vs. Japanese centers vs CHA population
US (1982 – 1987)
Japan (1971 – 1985)
SH (2002-2004)
Stage N (%) 5yr-S N (%) 5yr-S N (%) 5yr-S
• 2015.4.4复查上腹SCT示：左上腹软组织肿块增 大并侵犯肝左叶；肝左叶低密度结节考虑转移。
二线化疗的选择
困惑
• 患者后因反复呕吐及左上腹疼痛加重再次入院，上消 化道造影提示：食管空肠吻合口通畅，其下3cm处空 肠受阻、扩张受限。
• 患者ECOG评分：2分
• 该患者进一步治疗如何选择： 化疗？ 靶向治疗？厄洛替尼？西妥昔单抗？贝伐单抗？ 最佳支持治疗？
Survival Results
新辅助放化疗延长R0切除患者的OS，以N0的患者更为显著
对术后R0患者 OS进行亚组分析
Stahl M, J CO，2009，27:851-856
胃癌新辅助化疗小结
术前分期：T2 or higher N+ M0 新辅助化疗方案
ECF方案及ECF改良方案1类证据推荐 新辅助化疗有效者应进行3-4周期 首选方案无效者，术前不再进行二线化疗 新辅助化疗结束后3-4周手术治疗
q6w×2.5cycles
化疗或放化疗结束后3-4周手术
Stahl M, JCO，2009，27:851-856
Chemotherapy VS Chemoradiotherapy
Pathohistologic Results
新辅助放化疗 提高了手术的 R0切除率
Stahl M, J CO，2009，27:851-856
PFS
OS
PFS : HR for progression, 0.66; 95% CI, 0.53 to 0.81; P<0.001 OS : HR for death, 0.75; 95 %CI, 0.60 to 0.93; P = 0.009
Cunningham D, N Engl J Med 2006;355:11-20
CF 500mg/m2 ivgtt 2h, q1w DDP 50mg/m2 ivgtt 1h, q2w
arm B : 1-12w the same as arm A
DDP 50mg/m2 ivgtt 1h d1,8 VP16 80mg/m2 ivgtt d3-5 Total 30Gy: 2Gy/f×15
RANDOMIZED
组织学：
胃、胃食管交界 或食管下1/3的腺癌
临床分期：
≥Ⅱ期且无远处转移 或者局部不能切除者
ECF×3周期 （共9周）
6周后手术
入组6周后手术
Cunningham D, N Engl J Med 2006;355:11-20
The primary end point : OS
MAGIC trail: Survival
CLASSIC研究
可切除的胃癌， ⅡⅢa或 Ⅲb期， 先前未接受过放化疗 共1035例
主要终点：3年DFS 次要终点：OS及安全性
XELOX 希罗达：1000mg/m2 bid d1-14 奥沙利铂：130mg/m2 d1 q3w
8周期 R
术后观察
Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21
术前TNM分期：T2or higherN1M0
手术还是新辅助治疗？
NCCN
胃癌新辅助治疗
新辅助化疗 新辅助同步放化疗
Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal
Cancer———MAGIC Trial
胃癌典型病例分享
河南省肿瘤医院 消化内一 徐淑宁
2
胃癌的诊断
• 临床诊断 • 影像学诊断 • 内镜诊断 • 分子生物学诊断 • 其他诊断方法
胃癌大体类型
德国病理学家Borrmann于1926年提出
• I型，肿块型：胃镜下和肉眼观察看见隆起粘膜表 面的肿块。
• II型，溃疡型：界限清楚的溃疡形病灶。 • III型，溃疡浸润型：界限不清楚的溃疡性病灶，