临床典型病例分析

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病例3
问题2：护士应如何实施救治？ 1．保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏 向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。 2．快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速 输入20%甘露醇250 ml，20 min内输完，行脱水治疗，降低 颅内压。 3．生命支持：对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者 立即实施气管插管等生命支持。 4．外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适 用于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。 5．术前准备：如备血、剃头、通知手术室。
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病例3
问题3：如何早期发现病情变化？ 1．观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来 判断意识障碍程度。 2．观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反 射的灵敏度。 3．观察生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状。 血压升高，脉搏变慢可达40～50次／分，呼吸深慢。 4．观察颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头 水肿。 5．观察肢体活动情况：小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动 障碍。
临床典型病例分析
案例1
• 患者，男性，78岁，反复咳嗽、咳痰伴气喘9年，1周前感 咳嗽、咳痰、气喘加重，咳白色粘痰，近2日来气喘明显 时需坐起，无发热，于9:30平车入科。护理查体： T36.5℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压138/93mmHg ；口唇轻度发绀，咽部充血；桶状胸，肋间隙增宽，双肺 语颤对称、减弱，叩诊呈过清音，呼吸音弱，两肺底可闻 及湿罗音，左侧肺部可闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦 音。血气分析：PH7.31、PCO2 53.6mmHg、PO2 62mmHg、 HCO3 34.9mmol/L、SaO2 91% 诊断为：COPD急性加重期 。
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• 体问位题：：采1、取此半病坐人卧应位采或取半什卧么位体，位头？部2垫、高护，理床要头点抬是高什；么也？ 可取端坐位，用桌子支撑，让患者伏案休息。
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案例1
• 护理要点 1、维持呼吸道通畅，特别是危重、意识不清的患者。鼓励
患者有效咳嗽、排痰，必要时建立人工气道。 2、协助患者取舒适卧位 3、心理护理，缓解紧张情绪 4、保持环境安静，温度湿度适宜 5、正确吸氧，低流量吸氧（1-2L/min） 6、监测生命体征，病情变化，必要时准备气管插管及呼吸
（3）记录癫痫发作的持续发作时间与频率。
（4）观察患者有无意识改变；发作停止后询问患者对发作 有无记忆
（5）观察癫痫发作的症状表现：运动症状，肢体是否出现
强直、阵挛、偏转、简单重复动作，是否有舌咬伤、尿失
禁。
发作后表现，有无异常行为、意识是否很快恢复。
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病例3
• 患者，男性，50岁。诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入 院。入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏；体温37℃；脉搏：78次／分；呼 吸16次／分；血压110／89mmHg。次日晨，患者突然出现 头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧， 测瞳孔直径左侧增大为5.0mm，对光反应消失，视神经乳 头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压 130／80mmHg，脉搏58次／分，呼吸12次／分。
期每30-60min从管口15cm处向水封瓶方向挤压引流管一次，
防止引流管打折、受压、扭曲、堵塞④观察水封瓶水柱波动：
正常水柱随呼吸上下波动4-6cm，表示引流管通畅，水柱无
波动，患者无出现异常症状，说明肺膨胀，已无残腔；若水
柱无波动，患者出现胸闷、气促，气管向健侧偏移等肺受压
症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间
（4）胸腔闭式引流管的护理：保持管道的密闭性：注意引
流管及接管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处是否紧密，
水封瓶长玻璃管应没入水中3-4cm，搬运患者时双重夹闭引
流管
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病例5
严格无菌操作，防止逆行感染，引流管应低于切口平面60-
100cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流瓶
内液体逆流入胸腔，引起感染保持引流管通畅，手术后初
断抽吸引流瓶塞子上短管，促使引流管通畅，并通知医生⑤
观察引流管的颜色、性质及量并记录，一般情况下开胸术后
当日引流出血性液体，以后转为淡红色，第一个24小时内不
超500ml，且引流液逐渐减少，颜色逐渐变淡。若每小时引
出血性液体超200ml，持续2-3小时以上考虑胸腔内有活动性
出血
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病例5
⑥妥善固定引流管，引流管各连接处均妥善固定，以防止引 流管滑脱。转运患者时，双钳夹管，水封瓶放于患者双下肢 之间，防止脱管。⑦体位与活动：最长采取的是半卧位，鼓 励患者咳嗽，深呼吸⑧更换引流瓶：先用止血钳双重夹闭引 流管，引流瓶内装500ml生理盐水，并用胶布做标记，水封 瓶塞子有长、短2根管子，长管上端与胸腔引流管相接，下 端浸入水面以下3-4cm，短管与外界相通。各街口用碘伏消 毒。水封瓶每天更换⑨拔管：临床观察无气体溢出，或引流 量明显减少且颜色变浅，24小时引流く50ml，X线示肺膨胀 良好，患者无呼吸困难，即可拔管。拔管时嘱患者先吸气后 屏气。拔管后注意观察患者有无胸闷，呼吸困难，出血，皮 下气肿等，有异常及时通知医生。
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病例4
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病例4
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病例4
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病例4
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病例5
患者，男性，35岁，从3米高处坠落，胸背部着地，当时 意识清楚，胸背部疼痛剧烈，由急诊平车入科。护理查体： 神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏； 面色正常，口唇无发绀；体温37℃，脉搏98次/分，呼吸28 次/分，血压120/80mmHg，右侧胸部压痛明显。CT示：右侧 胸腔积液、肺挫裂伤，右侧第6-9肋骨骨折。诊断：右侧第 6-9肋骨骨折右侧胸腔积液右侧肺挫裂伤 问题：1、此患者入科应采取哪些急救处理？
2、护理要点是什么？ 3、此患者突然胸腔闭式引流管脱出，应采取什么急 救措施，怎么预防？
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病例5
问题1：此患者入科应采取哪些急救措施？ （1）该患者为闭合性血胸，给予半卧位 （2）胸带固定胸廓 （3）病情观察：生命体征，意识状况，脉氧 （4）迅速建立静脉液路 （5）患者疼痛剧烈时，遵医嘱给予药物止痛 （6）低流量吸氧 （7）积血量大于0.5L，立即准备胸穿包，胸腔闭式引流瓶， 以便协助医生行胸腔闭式引流术
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病例5
问题3：此患者突然胸腔闭式引流管脱出，应采取什么急救 措施，怎么预防？
脱管应急措施：双钳夹闭引流管或立即用无菌纱布覆盖伤口 →报告医生→检查引流管的完整性→监测患者生命体征→必 要时备好胸穿包重新穿刺或吸氧→安慰患者及家属→更换床 单位→做好护理记录
预防：定时观察巡视护士检查医生置管后是否用粗丝线 将引流管固定于胸壁皮肤上；妥善固定胸瓶于床旁，引流管 各个连接处均需妥善固定，以防引流管滑脱。教会患者及 家属下床活动时用手提引流瓶的俩个挂钩，不能提引流瓶的 连接管、翻身时用手扶助引流管，避免牵拉、受压、脱落； 告知管道脱出后果的严重性，转运患者时应有护士跟随，双 钳夹管，水封瓶放于床上患者双下肢之间，不能倒立
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病例3
【解析】 1．甘露醇使用的注意事项：脑疝抢救的关键是迅速降低颅 内压，甘露醇是目前降低颅内压的最常用脱水剂，因此应该 重视它的副作用及注意事项： (1)甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少 脑血流量。所以，清醒患者可引起头痛、视物模糊和眩晕等。 (2)甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎 重。 (3)同时使用呋塞米的患者容易导致低血钾。 (4)使用甘露醇时应注意其变态反应、肾功能损害、静脉漏 出导致组织肿胀坏死等副作用。
• 问题：1、该患者出现什么病情变化？依据是什么？
•
2、护士应如何实施救治？
•
3、如何早期发现病情？
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病例3
问题1：该患者出现什么病情变化？依据是什么？ 1．根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹 疝。 2．判断依据： (1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）， 头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表 现。 (2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右 侧肢体活动障碍是小脑幕切迹疝的表现。
机 7、预防便秘发生，给予流食及半流食，维持水、电解质平
衡 8、监测血气分析结果
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病例2
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病例2
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病例2
4、预防和控制并发症：抽搐发作时切勿强行按压肢体，以 免发生骨折或脱位；加床档防坠床；必要时给予约束带约束； 有牙关紧闭着口腔内放置牙垫，防止舌咬伤；不可强行喂水、 喂药，以免引起窒息或吸入性肺炎；高热的做好降温和皮肤、 口腔护理。 5、病情观察：严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化；观 察抽搐发作的持续时间和频率；观察发作停止后患者意识恢 复情况；观察酸碱平衡、电解质变化以及抗癫痫药物的血药 浓度。 6、保持病室安静、舒适，避免声、光等不良刺激；一切治 疗、护理操作应相对集中进行。
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病例5
问题2：护理要点是什么？
（1）病情观察：观察生命体征、神志与瞳孔变化，注意有 无胸闷、气促、发绀、气管移位、皮下气肿。重视头部、 胸部和腹部体征及肢体活动等情况
（2）减轻疼痛：给予胸带固定，评估患者的疼痛，必要时 给予止痛药。咳嗽、咳痰时指导患者或家属用双手按压患侧 胸壁，以减轻疼痛
（3）加强呼吸道护理，预防坠积性肺炎：保持呼吸道通畅， 给予半坐卧位，吸氧，协助病人有效咳嗽观察体温变化
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病例3
• 【解析】成人正常颅内压为5～13mmHg，超过15mmHg为颅 内高压症。颅内压轻度升高，压力为15～20mmHg；中度升 高压力为21～40mmHg；重度升高，压力大于40mmHg。颅内 高压时，可影响脑血流量，致使脑缺血、缺氧，产生脑水 肿；颅内压进一步增高会导致脑组织移位，将脑组织挤入 或疝入与之相邻的镰下孔、小脑幕孔、枕骨大孔而形成脑 疝。急性脑疝常是颅内压增高引起患者死亡的主要原因。
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病例3
3、观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。 术后1-2天引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流 液中有大量鲜血常提示脑室出血；若引流液浑浊，呈毛 玻璃或絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。 4、按期拔管：开颅术后一般引流3-4天，不宜超过7-10 天，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前一天 应试行抬高引流袋或夹闭引流管，观察患者是否出现再 次头痛、呕吐等颅内压症状，如无出现上述症状，即可 拔管，否则，重新放开引流管，拔管后，应观察切口处 有无脑脊液漏出。
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பைடு நூலகம்
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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病例2
问题2：你作为值班护士应该如何观察病情？
（1）严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程 中有无心率加快、血压升高、呼吸减慢或暂停，瞳孔散大、 牙关紧闭、大小便失禁等。
（2）观察大发作前驱症状，如口角、面肌不自主抽动。发 作时注意观察有无窒息，有无自伤：如有舌咬伤及坠床可 能时，用缠纱布的压舌板垫在臼齿间及加床档保护。
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病例3
解析：脑室引流管护理 1、保持引流管通畅，妥善固定，血肿腔引流管挂于床边， 脑室引流管口应高出脑室平面10-15cm；适当限制患者头 部的活动；操作时，应避免牵拉引流管。 2、控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度， 切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊 液，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生吸 附力，引起硬膜下或硬脑膜外血肿，因此引流液应控制 在500ml以内。