安全事故案例--机械伤害事故

弧光短路起大火 26人入黄泉

一、事故概况及经过

1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年；有期徒刑2年，缓刑3年；有期徒刑1年，缓刑1年。

刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。

二、事故原因分析

1．擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。

2．违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。

3．苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。

三、防止同类事故的措施

严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定

的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。

擅自上机操作伤害自己

一、事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

二、事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

三、事故防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故

一、事故概况及经过

1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。

11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。

二、事故原因分析

经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。

致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2．5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室；厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。