护理文书鱼骨图分析法.

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【优秀文档】护理文书鱼骨图分析法演示PPT资料

【优秀文档】护理文书鱼骨图分析法演示PPT资料
20❖15年11月25日
❖ 头脑风暴法(Brain Storming—BS):一种通过集思广益、发挥团体
智慧,从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
❖ BS有四大原则:严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因; ❖ 它使我们问自己:问பைடு நூலகம்为什么会发生?使项目小组聚焦于问题的原因,而不

结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端,用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画,加箭头标志。

主骨

特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3~6个要因,用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点:绘图时,应保证大骨与主骨成60度夹角,中骨与主骨平行。
头脑风暴❖研讨会时,让所有成员表达心声,应尽可能多而全地找出所有可能原因,而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
标注制图日期。 改变发生的时间、时期或顺序。
鱼头在左❖,特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
「制度执行不好 → 流程不严格」
标注制图人姓名。 不去阻除碍 不个必❖人要新部观门点和的动产作生,改,善激对发象个是人什追么求?更改多善更目好的的是主什意么。?
改变方法或步骤,使所需人力更减少,熟练度较低,使用费用更低的方法。
头「脑出❖风 院暴漏因研评其讨估会」形时,「状让漏很所评有估像成人员签鱼表字骨达」心,声,是应一尽可种能多发而现全地问找出题所“有可根能原本因原,而因不仅”限的于自方己能法完,全掌是控或一正种在执透行的过内容。

护理文书质量差鱼骨图

护理文书质量差鱼骨图

神经内二病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关,年轻护士比较多,虽已经过院、科两级培训,但仍存在缺陷,并且许多错误反复出现,均已告知本人,并已实行惩罚措施,现原因汇总如下:?严格执行各项规章?制度及操作流程?禁止使用蚊香,安全使用杀虫剂?整理杂物放入床护理文书质量低已取消医嘱仍制度执行不发烧病人漏复试或降医嘱护士漏签转入病人漏血压、责任心漏评估人填写不完整对标准了解出院漏评流程不严医生漏签已回的特殊检查仍用护士认知 入院评估体温单 医嘱单 漏入院体温单漏医生重打医嘱医生打印不及抽血漏签工作检查不体温、脉搏未漏住院发烧病人漏测、呼吸写错行或血压体重写年龄漏头柜及衣柜?增加整理次数?交接班时认真检?查,及时处理?夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降?告知洗手重要性,相互提醒?组长监督更换?药疗班周一进行清洁,?有污渍时随时清洁?急救车表面时有药渍和灰尘?交接班时仔细检查,及时填写?毒麻药品登记本有漏登记情况发生?规范各项操作流程,抽查执行情况?加强学习,高年资护士指导填写?入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确?半小时签字,由组长检查?护理质量分析及对策?护理技术操作?护理文书?毒麻药品管理?院感控制?基础护理?病区管理?急救器材管理?护理缺陷?临时医嘱执行?后签字不及时?操作中无菌技术及三查七对执行欠严格?输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液?有血、尿渍的床单未及时更换?躁动病人床单位整洁度欠佳?住院时间长患者的床下杂物较多?夏日来临,病区出现蚊虫?本季度出现三例护理差错?运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策首席医学网????2012年04月09日21:42:52Monday???医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会作者:陈巧红????作者单位:317100浙江三门,三门县人民医院?加入收藏夹?向本刊在线投稿《中华临床医师杂志》中华医学会主办,中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿[先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族]·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿[综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]·写作技巧|护理论文中论题的来源·医学会快讯|《中华普通外科》征稿【摘要】?目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因,从不同层面进行综合分析,提出整改措施。

护理文书鱼骨图分析法ppt参考文件

护理文书鱼骨图分析法ppt参考文件
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”,首先,对团 队成员讲解会议目的,然后,认清、阐明需要解 决的问题,并就此达成一致意见。
2020/3/30

结 果 10
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端,用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画,加箭头标志。
2020/3/30

主骨

特性 11
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
2020/3/30
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时,重点应放在为什么会有这样的原因,并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么?改善目 的是什么?
是问题的症状; ❖ 能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点; ❖ 以团队努力,聚集并攻克复杂难题; ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因; ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系; ❖ 采取补救措施,正确行动。
2020/3/30
5
2020/3/30
6
鱼骨图分析方法类型
❖ 因其形状很像鱼骨,是一种发现问题“根本原因”的方法,是一种透过 现象看本质的分析方法,也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
❖ 问题的特性总是受到一些因素的影响,我们通过头脑风暴法找出这些因 素,并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚,并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
有可能原因,而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因,宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中,追求设想数量,越多越好。 • 主张独立思考,各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论,提倡自由发言,任意思考,知无不言,言无不尽。 • 与会人员一律平等,各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩,以小组的整体利益为重,创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生,激发个人追求更多更好的主意。

护理文书书写存在问题鱼骨图分析

护理文书书写存在问题鱼骨图分析

护理文书书写存在问题鱼骨图分析【引言】护理文书是护理工作中不可或缺的一部分,它记录了患者的病情、护理过程和效果,具有非常重要的作用。

然而,在实际工作中,我们发现一些护理文书存在一些问题,例如格式不规范、信息不准确等。

本文将使用鱼骨图对这些问题进行分析,以期找到问题的根源并提出相应的改进措施。

【背景】在医院的日常工作中,护士们需要填写各种护理文书,如护理记录、饮食记录、输液记录等。

这些文书是患者病情观察、护理措施落实、效果评估的重要依据。

然而,在填写护理文书的过程中,我们发现存在一些问题。

【问题分析】针对护理文书书写存在的问题,我们可以从以下几个方面进行分析。

1. 文字信息不准确护理文书中存在着一些文字信息不准确的问题,如药物名称、用药剂量、病情描述等错误。

这可能会对患者的治疗产生一定的负面影响,甚至引发误诊误治。

2. 表格格式不规范很多护理文书需要以表格形式填写,然而,有些护士在填写表格时没有按照规定的格式进行操作,导致填写内容的可读性不高。

这给查看护理文书的医生和其他护士带来了困扰。

3. 护理过程记录不完整护理文书应该准确地记录患者的护理过程,但在实际操作中,我们发现一些护士对护理过程的记录不够详细,导致后续的护理工作无法顺利进行。

这也给医生评估患者的情况带来了不便。

4. 数据信息不全面护理文书中一般会包括患者的各项数据,如血压、体温、心率等。

但是,在填写护理文书时,一些护士忽略了一些重要的数据,这可能会导致医生对患者的病情判断不准确。

5. 护理文书不及时归档护理文书应该及时归档,以方便医生和其他护士查阅。

然而,在实际工作中,我们发现有些护理文书没有及时归档,导致后续工作的延误。

【问题根源】通过对护理文书书写存在的问题进行分析,我们可以找到一些潜在的问题根源。

1. 护理知识与技能不足一些护士可能对药物名称、剂量等信息有所不熟悉,这导致他们在填写护理文书时出现错误。

此外,对于一些护理操作的记录不全面,也与护士的知识和技能水平有关。

护理文书要因型鱼骨图PPT课件

护理文书要因型鱼骨图PPT课件

对当班工作
无计划性
工作缺乏连贯性、
系统性
管理因素
缺乏个人 自查的主动性
自我管理
科室管理
护士长及质控小组 质控力度不够
精选ppt
1
ห้องสมุดไป่ตู้
感谢亲观看此幻灯片,此课件部分内容来源于网络, 如有侵权请及时联系我们删除,谢谢配合!
客观因素
危重患者多 护理工作繁 琐、工作量大
转科护士比率占1∕3
主观因素
电子病历 重打印较多
缺乏自查习惯
责任心不强
法律意识淡薄 自我保护意识不强
医护沟通欠缺
缺乏风险再 评估的认识
护理文书缺陷 原因分析
自查不到位 未及时完善 工作流于形式 不注重细节
核心制度 落实不到位
人为因素
重打印未 相互提醒
未及时查漏补缺 书写缺乏完整性

护理文件书写鱼骨图

护理文件书写鱼骨图

及时修改检查各种 护理文书的完成情况
做到重点观察、重点 护理、重点记录
端正工作态度,认真 履行工作职责
护士长合理安排工作
科室定Байду номын сангаас组织护理 文书书写规范的培训
病区质控小组加大质控力度
把责任护士的工作 质量纳入绩效考核
认真组织学习 相关法律、法规
管理方面
培训jshk方`1kl面
xx年x月份护理文件书写质量分析
护士长
护士
未及时带领护理人员学习 存在应付检查的思想
专科知识差、法律意识淡漠 语言组织能力较差
病区培训少
培训方面
护士长忙于日常事务 未把护士的工作质量纳入绩效考核
管理方面
xx年x月份护理文件书写质量改进措施
护士
护jsh士k`1长kl
参加各种形式的学习, 提高自身素质

护理文书鱼骨图分析法

护理文书鱼骨图分析法

名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时,重点应放在为什么会有这样的原因,并依照5W1H的方法,
1.WHAT 去除不必要部门和动作,改善对象是什么 改善目 做什么 的是什么
是否无其他可做 应该做些什么
2.WHERE 改变场所或场所的组合,作业或作业者的方向是否 为什么在那地方做 在何处做才是效率
第二部分:类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系,而是结构构成团系,
原因型
鱼头在右,特性值通常以为什么 ……来写,
对策型
鱼头在左,特性值通常以如何提高/ 改善……来写,
鱼骨图分析方法基本结构
7 ○○○○○

2 45
1 6
第三部分:步骤
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性, 简单的说特性就是工作的结果,首先,对团队成员 讲解会议目的,然后,认清、阐明需要解决的问题, 并就此达成一致意见,
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因; ❖ 它使我们问自己:问题为什么会发生 使项目小组聚焦于问题的原因,而不是
问题的症状; ❖ 能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点; ❖ 以团队努力,聚集并攻克复杂难题; ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因; ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系; ❖ 采取补救措施,正确行动,
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次,把上面的5个质问,均用 WHY来商讨,并找出最好的改善方案,
为何要照目前的工作方式进行 有无其他任何补充和改变可以更好

鱼骨图分析法在护理工作中应用.pptx

鱼骨图分析法在护理工作中应用.pptx
第2页/共26页
输液胶贴不粘
高温、常温、低温 高湿度、正常湿度 、低湿度
高温、常温、 低温 高湿度、正常 湿度、低湿度
•鱼 骨 图 的 用 法 :
•※鱼骨图—— 可 以 帮 助 我 们 找出 引 起 问 题 潜 在 的根 本 原 因 。
•※它使我们问 自 己 : 问 题 为 什么 会 发 生 ? 使 项 目小 组 聚 焦 于 •问题的原因, 而 不 是 问 题 的症 状 。 •※能够集中于 问 题 的 实 质 内 容, 而 不 是 问 题 的 历史 或 不 同 的 •个 人 观 点 。 •※以团队努力 , 聚 集 并 攻 克 复杂 难 题 。 •※辨识导致问 题 或 情 况 的 所 有原 因 , 并 从 中 找 到根 本 原 因 。 •※分析导致问 题 的 各 原 因 之 间相 互 的 关 系 。 •※采取补救措 施 , 正 确 行 动 。

大骨
大骨
小骨 环绕 为什 么会 这样
鱼骨图分析法
孙骨 要进 一步 来追 查为 什么 会这

曾孙骨
中骨是事实
第12页/共26页
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 。
要因记入 [输液失败」。 例:「照明不足」 「评估不足」 「病人不配合」 「技术经验」 「材料不配套」 「注意不足」
反复寻找为什么,摸索探询的话比较好 要因是 「主语+谓语」的形式比较好。
所以
推定
未发现护士操作有误
查看说明书与流程有
所以
推定
无出入
按照说明书操作流程演示
联系注射泵生产厂家
所以
推定
检查注射器型号,是否与泵后代码一致
第17页/共26页
鱼骨图的三种类型
鱼骨图分析法
整理问题型

【优秀文档】护理文书鱼骨图分析法PPT资料

【优秀文档】护理文书鱼骨图分析法PPT资料
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤


深究要因

鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时,重点应放在为什么会有这样的原因,并依照5W1H的方法。
❖ BS有四大原则:严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因; ❖ 它使我们问自己:问题为什么会发生?使项目小组聚焦于问题的原因,而不
是问题的症状; ❖ 能够集中于问题的实质内容,而不是问题的 或不同的个人观点; ❖ 以团队努力,聚集并攻克复杂难题; ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因; ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系; ❖ 采取补救措施,正确行动。
支干
支干
不强调个人成绩,以小组的整体利益为重,创造民主环境。
辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因;
以有团无主队 其努他干力任,何聚补集充并和攻改克变复可杂以难更题好;?
未严格执行身份识别制度
中原因
结果
发烧病人漏复试或降温符号
「现制地度 现执物行前不要好围绕→事流实支程系干不统严的格整」理要因。
护理文书鱼骨图分析法
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分:定义、用法
鱼骨图分析方法定义
❖ 1953年, 管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果(特性)与原因 (影响特性的要因)的极方便而有效的方法,故名“石川图”。

护理文书鱼骨图分析法

护理文书鱼骨图分析法

护理文书的书写规范
• 书写要求:护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用医 学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
• 书写格式:护理文书的书写格式应当符合医院和科室的相关规定,包括纸张大 小、页边距、字体、字号、行距等。
• 签名要求:护理文书的签名应当清晰可辨,包括签名者姓名、职务或职称、签 名时间等,签名应当使用黑色或蓝黑色墨水笔。
可进一步拓展应用领 域
本研究仅将鱼骨图分析法应用于 护理文书的分析中,未来研究可 以进一步拓展其应用领域,如护 理教育、护理管理等,为护理工 作提供更加全面和有效的支持。
THANK YOU
研究不足与展望
研究样本量较小
本研究仅选取了部分护理文书进 行分析,样本量较小,可能存在 一定的偶然性和误差。未来研究 可以扩大样本量,进一步验证鱼 骨图分析法在护理文书中的应用 效果。
缺乏长期跟踪研究
本研究仅对护理文书进行了短期 的分析和改进,未进行长期跟踪 研究,无法评估鱼骨图分析法的 长期效果。未来研究可以对护理 文书进行长期跟踪研究,进一步 探讨鱼骨图分析法的应用前景。
原理
将问题或目标放在鱼头的位置,然后分析产生问题的原因 或实现目标的条件,并将它们按照相互关联性整理成层次 分明、条理清晰的图形。
应用
鱼骨图分析法在护理文书分析中可以帮助护理人员系统地 分析护理文书中存在的问题,找出根本原因,并制定相应 的改进措施。
02
护理文书概述
护理文书的定义和作用
定义
护理文书是医疗护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士在观察、评估、判断患者问题,以及 解决患者问题过程中记录的过程、结果和患者病情变化的动态资料。
素,提出改进措施并跟踪效果。
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为何在那时做?是否在别的时间做更 有利? 为何要这个人做?是否有可以做的更 好的人? 为何要这么做? 有无其他可替代的更好的方法? 为何要照目前的工作方式进行? 有无其他任何补充和改变可以更好?
人的组合或工作的分担,重新加以检查讨论。
改变方法或步骤,使所需人力更减少,熟练度较 低,使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次,把上面的5个质问,均 用WHY来商讨,并找出最好的改善方案。
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作,疏于管理
工作量大
未及时审核 操作流程与临床脱节 质量监管不到位
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 医生打印不及时 抽血漏签名
血压体重写错行 呼吸写错行或漏写 漏住院号
医生漏签字 医生重打医嘱太多
体温单 原因之三
医嘱单 原因之四
仪器设备
系统漏洞
护理人员
护理病历缺陷分析
确认生成错误
N0级专业知识缺乏 岗位职责履行不到位
风险防范意识不强
护士配备不足
未严格执行查对制度 信息系统不完善
行为因素
其他因素
护理文书质量低分析
护士认知 原因之四 入院评估表
责任心欠佳 对标准了解不够 制度执行不好 流程不严格 工作检查不够 漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项
漏评估人签字
年龄漏岁
体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号

问题的特性总是受到一些因素的影响,我们通过头脑风暴法找出这些因 素,并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚,并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。 头脑风暴法(Brain Storming—BS):一种通过集思广益、发挥团体智 慧,从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么?改善目 的是什么?
是否无其他可做?应该做些什么?
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时 4.WHO 何人 5.HOW 如何做 6.WHY 为何
改变场所或场所的组合,作业或作业者的方向是 否在正确状态?
改变发生的时间、时期或顺序。
为什么在那地方做?在何处做才是效 率最高?
护理鱼骨头分析法
xx医院 2016年6月12日
目录
鱼骨图的定义、用法
鱼骨图的类型、基本结构
鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
鱼骨图分析方法定义

1953年,日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果(特性)与原
因(影响特性的要因)的极方便而有效的方法,故名“石川图”。

因其形状很像鱼骨,是一种发现问题“根本原因”的方法,是一种透过 现象看本质的分析方法,也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。

主 骨

特 性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。 大骨上分类书写3~6个要因,用四方框圈起来。
要因
支干
主干 更小原因 小原因 支干
要因
支干
中原因
结 果
支干
要因
要因
要点:绘图时,应保证大骨与主骨成60度夹角,中骨与主骨平行。
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。


中骨「事实」。 ( 不从事实开始的话,要做出对策的要因的真实味就淡了。) 小骨要围绕「为什么会那样?」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样?」来写。
BS有四大原则:严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因; 它使我们问自己:问题为什么会发生?使项目小组聚焦于问题的原因,而不
是问题的症状;

能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点; 以团队努力,聚集并攻克复杂难题;


辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因;
分析导致问题的各原因之间相互的关系; 采取补救措施,正确行动。
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系,而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右,特性值通常以“为什 么„„”来写。
对策型
鱼头在左,特性值通常以“如何 提高/改善„„”来写。
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时,让所有成员表达心声,应尽可能多而全地找出所
有可能原因,而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的
原因,宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中,追求设想数量,越多越好。
• 主张独立思考,各抒己见。
• 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论,提倡自由发言,任意思考,知无不言,言无不尽。 • 与会人员一律平等,各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩,以小组的整体利益为重,创造民主环境。

现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤


深究要因


鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。

在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时,重点应放在为什么会有这样的原因,并依照5W1H的方法。
大骨
孙骨

小骨
曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。

要因记入 [没有对策的反馈」。 例:「漏入院时间」 「出院漏评估」 「学习不足」 「填写不完整」 「漏评估人签字」 「注意不足」

Hale Waihona Puke 反复寻找为什么,摸索探询的话比较好
要因是 「主语+谓语」的形式比较好。
例:「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
• 不阻碍个人新观点的产生,激发个人追求更多更好的主意。
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足 护士思想不重视 风险意识差
管理因素
警示教育不够
不良事件原因分析
分原因
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
护理人力不足
不严格执行医嘱
分原因
病情观察不到位 分原因
未及时巡视病房 未严格执行身份识别制度
工作强度大
鱼骨图分析方法基本结构


○○○○○
2 4 5


鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”,首先,对团 队成员讲解会议目的,然后,认清、阐明需要解 决的问题,并就此达成一致意见。

结 果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端,用四方框圈起来。 主骨用粗线画,加箭头标志。
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