《2010年全省医疗机构病历质量检查评比活动实施方案》

三、活动范围和主题
全省各级各类医疗机构（中医医院除外），重点是三级综合医百度文库。
活动主题：“提高病历质量，强化病历内涵。
四、组织管理
省卫生厅负责全省三级综合医院病历质量评比工作的组织领导，委托山东省病案质量控制中心组织实施具体评价工作。
各级卫生行政部门负责本辖区内医疗机构（包括市属三级综合医院）病历质量评比工作的组织领导和工作实施。
医师签名不符合要求
1分/处
4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
修改不规范
0.5分/处
5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.
记录不符合要求
0.5分/处
6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页.
五、检查评比步骤
㈠自评阶段（2010年10月1日—15日）
省卫生厅制定下发全省病历质量评比活动实施方案。各地、各单位按照实施方案要求，结合自身实际，制定本地区（单位）的实施细则，组织开展本辖区（单位）的病历质量评比活动。
全省所有三级综合医院在做好本单位评比活动的基础上，各推荐3份病历参加全省三级综合医院病历质量评比。全省各三级综合医院于2010年10月15日前将单位推荐的病历复印件（要求遮盖所有显示医院名称的部位）及病历清单（包括医院名称、科室、住院号等）送我厅待评。推荐病历要求：2010年出院病历，包括外科系统术后病历1份，内科系统病历1份，任意专业死亡病例1份，住院病程均在2周以上。
㈢认真总结，持续改进。各地市卫生局和医疗机构要在组织实施病历质量评比活动的基础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
附件：山东省住院病历质量评价标准（详见《山东省病历
书写基本规范（2010年版）》）
15分
4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）
15分
5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）
5分
（四）知情同意书
10分
（五）医嘱、辅助检查报告单、体温单
10分
（六）病案首页
一项内容记录不符合要求
0.5分/项
(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
未在24小时内完成或非执业医师书写
单项否决
书写形式不符合要求
1分
1.一般项目
填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
0.5分/项
2.主诉
(1)不超过20个字，能导出第一诊断。
超过20个字、未导出第一诊断
1分
(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1分
3.现病史
㈡复评阶段（2010年10月20—27日）
省卫生厅组织专家对全省所有三级综合医院推荐的病历进行复评，并推荐3份优秀病历参加卫生部组织的全国三级综合医院病历质量评比活动。
㈢总结表彰和优秀病历巡展（2010年11-12月）
省卫生厅对在病历质量评比活动中获奖的单位和个人进行表彰，并采取一定形式在全省范围内组织对优秀病历进行观摩学习。
(1)、与主诉相符。
与主诉不相关、不相符
2分
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容
1分/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
3、针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。
4、重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。
七、工作要求
㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。各级卫生行政部门和医疗机构要将本次病历质量评比活动作为提高医务人员病历书写质量，保证医疗安全的一个重要抓手，周密部署，统筹安排，切实做好此次病历质量评比活动的组织管理工作。
4.既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
缺内容
1分/项
记录有缺陷
0.5分/项
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
5.个人史
婚育史
月经史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
5分
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求（5分）
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
书
写
基
本
要
求
1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
单项否决
2、病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1分/处
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
1分/项
记录有缺陷
0.5分/项
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
㈡以评促改，务求实效。各级卫生行政部门和医疗机构要以本次活动为契机，继续把规范病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民群众健康服务。
1、制度落实的时限性。病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求。
2、病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求。
3、病历内容的完整性。涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。
㈡加强对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。各级卫生行政部门和医院要对照《山东省2010年“医疗质量万里行”活动实施方案》，结合患者安全目标的具体要求，加强病历中患者安全目标落实情况的检查力度。在对病历中涉及的患者安全目标有关内容进行检查的同时，要重点加强对手术安全核查制度落实情况的检查。要对照卫生部《手术安全核查制度》，结合《手术安全核查表》的具体要求，对手术安全核查表填写的情况进行检查，重点从手术安全核查的时限性、准确性、完整性等方面检查医院手术安全核查制度落实情况，必要时可采取现场检查和暗访抽查相结合的形式，确保评比工作的真实性和公平性。
省卫生厅联系人：孟凡松、谭成森；
联系电话：0531-67876029、67876150；
传真：0531-67876263；
电子邮箱：sdyz@vip.sina.com。
二〇一〇年九月二十九日
2010年全省医疗机构
病历质量检查评比活动实施方案
为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范(2010年版)》，进一步规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于开展2010年全国三级综合医院病历质量评比活动的通知》(卫办医政发〔2010〕152号)和《山东省2010年“医疗质量万里行”活动实施方案》等有关文件要求，制定本实施方案。
7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值（共100分）。
病历内容
分值
（一）书写基本原则和要求
5分
（二）入院记录
20分
（三）病程记录
50分
1、首次病程记录
5分
2、上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）
10分
3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录]
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，深入贯彻落实全省卫生工作会议和深化医药卫生体制改革有关文件精神，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标
通过开展病历质量评比工作，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，促进医患和谐。
各市各单位可根据自身活动安排组织对优秀病历的总结表彰和巡展工作。
六、活动重点内容
各市各单位在按照《病历书写基本规范》《山东省病历书写基本规范(2010年版)》对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对医院病历质量内涵建设的检查力度，重点要做好以下几个方面的工作。
㈠加大对医院核心制度落实情况的检查力度。各级卫生行政部门和医院要通过病历质量评比活动，对医院核心制度的落实情况进行全面检查，重点检查以下几方面：
主题词：医政病历检查通知
抄 送：山东大学，省医科院。
山东省卫生厅办公室2010年9月29日印发
校 对：谭成森打 印：乔 琳共印60份
2010年全省医疗机构病历质量检查标准
山东省卫生厅
二〇一〇年九月
一、住院病历质量评价标准的使用说明
1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3．终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。
4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。
6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
㈢突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。进一步加强对受检医院在应用适宜性临床诊疗技术和临床合理用药情况的检查力度。
1、针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。
2、病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。
鲁卫医字〔2010〕147号
关于印发2010年全省医疗机构病历质量
检查评比活动实施方案的通知
各市卫生局，省（部）属医疗机构：
2009年，我厅在全省范围内开展了三级综合医院病历质量评比活动，对于规范医疗机构病历书写行为，丰富病历内涵，提高病历质量发挥了良好作用。根据卫生部统一安排和《山东省2010年“医疗质量万里行”活动方案》要求，为进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，保证医疗质量和医疗安全，经研究，我厅确定2010年继续开展全省医疗机构病历质量检查评比活动，并组织制定了《2010年全省医疗机构病历质量检查评比活动实施方案》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。三级综合医院要按要求及时将选送病历于10月15日前送至我厅医政与医疗服务监管处待评。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5分/处
7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.
用笔颜色不符合规定
0.5分/处
二、入院记录（20分）
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。