全国居民吸烟+健康素养监测调查问卷

感谢您的支持与配合！
调查员：
调查日期：
质控员：
核查日期:
调查员填写：
问卷完成情况：① 自填完成
② 因文化程度低，面对面调查
③ 因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________）
省（区、市）
市街Leabharlann （乡镇）县（市、区） 居委会（村）
一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ） 结 A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（ ） 结 A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（ ） 结 A03. 输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（ ） 结 A04. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（ ） 结 A05. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过 1℃。（ ） 结 A06. 儿童青少年也可能发生抑郁症。（ ）
①没有工作/工作场所在室外 ②是 ③否 ④不知道/记不清
□20. 过去 30 天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟？
①没有去过室内公共场所 ②是 ③否 ④不知道/记不清
21. 据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？
会
a 中风（脑卒中，脑血栓）
1
b 心脏病发作
1
c 阳痿
1
不会 2 2 2
不知道/不确定 99 99 99
问卷编码 □□□ □ □□ □□□□
监测点 乡镇 村
家庭户
全国居民吸烟情况调查问卷
您好！国家卫生计生委正在开展全国居民吸烟情况调查，您被选中参与本次调查。您的
参与非常重要，本调查中所有问题的答案没有对错之分，也不涉及您的任何隐私。回答的内
容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果将被作为制定卫生相关政策的
④ 不知道
结 B20. 某药品标签上印有“OTC”标识，则该药品为：
① 处方药，必须由医生开处方才能购买
② 非处方药，不用医生开处方，就可以购买
③ 保健品
④ 不知道
结 B21. 关于开窗通风，以下说法错误的是：
① 冬天要少开窗或不开窗，避免感冒 ② 开窗通风可以稀释室内空气中的细菌和病毒 ③ 开窗通风可以使阳光进入室内，杀灭多种细菌和病毒 ④ 不知道
家庭户
全国居民健康素养监测调查问卷
您好！国家卫生计生委正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民
健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的
内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国居民健
康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。
如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。
□13. 您是否听说过戒烟门诊？
①是 ②否
□14. 您是否去过戒烟门诊？
①是 ②否
□15. 您会去戒烟门诊接受戒烟帮助吗？
①是 ②否 ③不适用
□16. 通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷
烟末端散发出的烟雾） ①每天 ②平均每周有 4-6 天 ③平均每周有 1-3 天 ④没有 ⑤不知道/记不清
④ 不知道
结 B03. 关于自测血压的说法，错误的是：
① 自测血压对高血压诊断有参考价值 ② 高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据 ③ 高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了 ④ 不知道
结 B04. 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？
① 烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病 ③ 低焦油卷烟危害比普通卷烟小
①0.5 元/包 ②1.0 元/包 ③2.0 元/包 ④3.0 元/包 ⑤其他（请注明）
□ 33. 您是否同意提高烟税后增加的税收应主要用于补助社会医疗保险和支持烟草控制的研
究及活动？ ①非常同意 ②同意 ③无所谓 ④不同意 ⑤非常不同意
质控员
核查日期
问卷编码 □□□ □ □□ □□□□
监测点 乡镇 村
③ 该物品具有毒性或该场所存在有毒物品
④ 不知道
结 B18*. 全国统一的免费卫生热线电话号码是：
① 12302
② 120
③ 12320
④ 不知道
结 B19*. 以下关于就医的说法，错误的是：
① 尽可能详细地向医生讲述病情 ② 如果有以往的病历、检查结果等，就医时最好携带 ③ 为了让医生重视，可以把病情说得严重些
□17. 一般多久会有人在您家里吸烟，包括您及您的家人？
①每天有 ②每周有 ③每月有 ④不是每个月都有 ⑤从没有 ⑥不知道/记不清
□18. 下面哪种说法准确地描述了你家是否允许吸烟的规定？
①家里任何地方都不允许吸烟 ②家里有些地方或者有时可以吸烟 ③家里任何地方都可以吸烟 ④没有规定
□19. 过去 30 天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？
30. 那次买烟您一共花了多少钱？ （调查员：如果不知道，填 9999）
元
□31. 您是否同意提高卷烟税赋以控制烟草消费？
①非常同意 ②同意 ③无所谓……………………...…跳至问题 33 ④不同意…………………………跳至问题 33 ⑤非常不同意………….…..…跳至问题 33
□32. 若赞成，您认为提高多少为宜？
③ 边用衣服扑打火焰，边向火场外撤离
④ 不知道
三、多选题 （每题有 2 个或 2 个以上正确选项，请在相应选项序号上打“√”。 如果不知道，请选择⑤。）
①没有看过病 ……………….…………跳至问题 10 ②看病时医护人员曾建议戒烟 ……………………….…. 跳至问题 10 ③看病时医护人员没有建议戒烟 ……………………... 跳至问题 10
8. 您停止吸烟多长时间了？ （调查员注意：注意只能填写一项）
a □□年 b □□月 c □□周 d □□日
调查员注意：如果戒烟时间>1 年（>12 个月）......…......……...… 跳至问题 10
① 3次
② 5次
③ 7次
④ 不知道
结 B25. 皮肤轻度烫伤出现水泡，以下做法正确的是：
① 挑破水泡，这样恢复的快 ③ 不要挑破水泡，以免感染
② 水泡小不用挑破，水泡大就要挑破 ④ 不知道
结 B26. 发生火灾时，正确逃生方法是：
① 用双手抱住头或用衣服包住头，冲出火场
② 向头上和身上淋水，或用浇湿的毛毯包裹身体，冲出火场
2. 您是从什么时候开始每天吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99 ”）
□□周岁
3. 您是从什么时候开始吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99 ”）
□□周岁
4. 您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？ （调查员注意：每日吸烟者回答选项 1，非每日吸烟者回答选项 2）
□□ ①
支/天
□□ ②
支/周
结 A07*. 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费 获得健康知识。（ ）
结 A08*. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（ ） 结 A09*. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（ ）
二、单选题（每题后面给出的 4 个选项中，只有 1 个正确答案，请在相应选项 序号上打“√”。如果不知道，请选择④ ）
① 没有优惠政策 ③ 住院免费
② 国家免费提供抗结核药物 ④ 不知道
结 B08. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：
① 穿工作服 ③ 使用个人职业病防护用品
② 戴安全帽 ④ 不知道
结 B09. 缺碘最主要的危害是：
① 患上“非典” ③ 引起高血压
② 影响智力和生长发育 ④ 不知道
结 B10. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。在这种情况下，最好补充：
□25. 如果一个新的卷烟做广告说危害比其他卷烟的危害小，您是否有兴趣去尝试？
①非常有兴趣 ②有点兴趣 ③完全没兴趣
□26. 您听说过电子烟吗？
①是 ②否
□27. 在过去 30 天内，您有几天使用过电子烟？
①0 天 ②1 - 2 天 ③3 - 5 天 ④6 - 9 天 ⑤10 - 19 天 ⑥20 - 29 天 ⑦30 天
② 吸烟可以导致多种慢性病 ④ 不知道
结 B05. 下列哪项不是癌症早期危险信号？
① 身体出现异常肿块 ③ 体重增加
② 不明原因便血 ④ 不知道
结 B06. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？
① 给病人喝水 ③ 拨打 120，送医院治疗
② 将病人移到通风处 ④ 不知道
结 B07. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：
① 及时找医生看病 ③ 观察观察再说
② 根据以往经验，自行服用退烧药 ④ 不知道
结 B14. 当患者依照医生的治疗方案服药后出现了不良反应，正确的做法是:
① 自行停药 ② 找医生处理 ③ 继续服药
④ 不知道
结 B15*. 要想了解某个医疗机构是否合法，可以通过以下哪种方法判断？
① 根据医院规模判断
22. 据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列疾病？
会
不会
a 成人心脏疾病
1
2
不知道/不确定 99
b 儿童肺部疾病 c 成人肺癌
1
2
99
1
2
99
□23. 您是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小？
①同意 ②不同意 ③不知道
□24. 您认为有些卷烟会比另外一些卷烟对人的健康危害小？
①是 ②否 ③不知道
□9. 在过去的 12 个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？
①没有看过病 ②看病时医生曾建议戒烟 ③看病时医生没有建议戒烟
□10. 您是否听说过有免费的热线电话可以帮助吸烟者戒烟？