降低护士给药错误的发生率 ppt课件

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降低护士给药错误的发生率 ppt课 件
在日常护理工作中给药最多的环节就是清点， 我们
以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名 字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱 心提醒大家要多多用心。
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谭景良
助理： 聂红英
张贻箭
余敏
圈长： 黄亚艺
陈雪
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3.5 3
2.5 2
1.5 1
0.5 0 计划完成值
降幅49%
系列1
实际完成值
通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例，
22 月下均一发个生戴率明1循.5环次。/月。改进工作达到目标，针对仍有降缺低护陷士的给部药错分件误，的我发们生率将进ppt行课
降低护士给药错误的发生率
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降低护士给药错误的发生率 ppt课 件
圈背景
圈 名：点点圈（DDQ）
成立时间 ：2016年7月
圈 成 员：8名，主管3名，护师3名，护士2名
使
命：维护科室用药安全。收集给药错误相关
资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严
格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。
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降低护士给药错误的发生率 ppt课 件
14
12 降幅74%
10
8
11.5
6
4
2
2.95
0
14
改善前 改善后
降低护士给药错误的发生率 ppt课 件
P 计划
D 实施
C 检验
A 处理
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流程标准化 检查经常化 损害最低化
S 标准化降低护士给药错误的发生率 ppt课
件
PD AC
PD AC
PD AC
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注：未发药品的清点 工作由最后发药护士 执行，交班工作由各 责任组自己执行。
转床流程
医嘱
办公室处理
通知责护
责护床旁交接:病 情、治疗、管道、
药品、物品
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向转床患者宣教：头2 天提醒给药护士为刚转 床患者，避免给药错误
责护完善病历相关， 记录单、治疗单、输 液卡、长期输液单、
一览表
准备好床单元责 护转送患者及转
刘久艳
谭姝姝
主题选定
用药安全
医院
患者
科室
护士
《患者安全目标》 最重要内容之一
基本权利
保障安全
提高患者满意度
提高工作效率 减少差错发生
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根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
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给药错误类型统计
4% 4% 9%
35% 9% 13%
26%
给药时间错误 药物错误 患者错误 遗漏 给药剂量错误 给药途径错误 其他
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本科2016年8-9月 常见用药错误统计
平湖内科给药改善前柏拉图
10 8 6 4 2 0
给药时间错误
药物错误
患者错误给药剂量错误
遗漏给药途径错误
多规格药物标注不清楚， 惯性思维
给药途径错误
给药剂量错误
的提 执高 行查 准对 确制 度度
能护 动士 性的
主 观 整药提 性指高 导护 的士
12 完 给
未严格查对给药单、治疗单 未携带治疗单，给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对
外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对
护士对药品性能不熟悉 缺乏经验，不知道指导内容 未遵医嘱指导用药
遗漏
给药时间错误
药物错误
未评估患者
缺乏药品知识 缺乏工作经验
未仔细核对医嘱 健康教育不到位
实习生单独给药， 未查对治疗单上的用法
相似药未仔细查对药名 未仔细查对医嘱
执行口头医嘱未经确认
未评估患者 患者依从性差
对药物性能不了解
未仔细查对治疗单 处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致
给 药 错 误
对药品性能及常用量不熟悉
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月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次 （依据8-9月统计计算而来）
根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共 同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及 给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主 要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力 为90%。
目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.95
口服药集中发药标准化：
领药到病区
两人将发药 单与病历核对
有错
联系医生， 纠正错误
无 误
以责任组为 单位分领药 物；两人核 对
患者在
发药给患者或者陪伴， 做好用药指导。
携发药单发药， 做好给药查对制 度
患者未在病房
返 回
请假外出的，电话联系患者 及时领药，做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处，做好交班
移床头卡 降低护士给药错误的发生率 ppt课
件
口服给药流程
查对
评估
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
年龄、病情合作能力 过敏史、理解接受能力 药物相关知识知晓度
对象：患者或家属 内容：药物的作用 副作用、用法、用 量、注意事项、常 见不良反应
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告知
再查对
姓名、性别、年龄、床号 药名，用法、用量
给药
平湖内科给药持续改进后柏拉图 2016年10-11月
10
120
9 8
100
7 6 5 4 3
80
发生例数
60
累计百分比
40
2 1
20
0
Fra Baidu bibliotek
0
小结
在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进 工作中，让大家责任心增强，主动性增加，工 作环境更轻松，执行力更好，特别是自我管理 能力显著提高，更有利于科室团结、协作、不 断进取，也更好的服务于患者。
其他
100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00
发生例数 累计百分比
10
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主要原因分析
患者错误
未用两种以上的方法识别患者
未携带发药本（单）发药 转床患者信息未及 时更新
患者外出，未及时联系患者 未发药物未交班 漏执行医嘱
补开药，漏打印发药单