机械通气的参数设置

(二)控制呼气末肺容量
• 通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡
复张，恢复通气功能。
• 通过加用适当的外源性PEEP来增加肺容量或
直接显著升高肺容量。
• 加用PEEP应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。
(三)选择适当的潮气量
• 急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(TLC)减低的，
随着PEEP的应用，呼气末容量已经升高，VT＞
(五)每分通气量
• 以往机械通气主要目标是正常PaCO2，VE则成为最重要 的参数，但有时，这个目标需要很高的通气量或气 道压才能达到。
• 近年，VILI已作为评价机械通气效果的优先考虑目 标，即把预防气压伤臵于比正常PaCO2和酸碱状态更 重要的位臵，此通气策略被称为“允许高碳酸血 症”。 • PHC与调控通气的化学反馈限制相对抗，因此，实施 该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。
局限性肺泡疾病
肺栓塞
非心源性肺水肿 (包括ARDS) 心源性肺水肿
高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择
疾病 急性神经肌肉疾病 通气策略 CV用大潮气量、叹气、高VI、
不太严重的用部分通气支持，
如A-CV、IMV或PSV
急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量 可用IMV或PSV代替 呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通、PSV
PEEP＞25cmH2O
PEEP一般不用于COPD伴Ⅱ型呼衰病人
①病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正；
②病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力 学影响较大。
近年研究认为：COPD病人存在肺过度充气和隐性PEEP 时，加用PEEP可改善触发敏感度。 加用PEEP以不增加总PEEP（设臵的PEEP + PEEPi)水 平为宜，外加PEEP大约为PEEPi的80％。
FiO2
±5~10%设定值
通气机常规参数的调整
初始参数
病人病情变化
监测和报警参数
调整参数
血气指标等监测结果
发展趋势和变化速度
治疗终点
一、PaO2目标值的通气机参数调整
• 严重呼吸衰竭 在FiO2＜0.6情况下， PaO2＞60mmHg，SaO2＞90％。 • 慢性呼吸衰竭 在FiO2＜0.6情况下， PaO2＞50mmHg，SaO2＞85％。
P 进一步减少分流 显著减少CO 减少氧向组织运输
不能保持肺泡开放 不能避免肺泡的牵拉 和SP的挤压作用 易致通气机相关肺损伤
显著减少分流 不影响血流动力学
指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和 压力扩增是闭合环通气形式
MMV 允许病人自主呼吸，它保证最低的通气
水平。通气机监测 VE，如果 VE 减少到低于预定 的水平，通气机则增加指令呼吸频率或压力支 持水平以增加VE。MMV主要用于撤机期间。
增加肺顺应性， 减少呼吸功
改善V／Q比例
副作用
PEEP
增加气道峰压 和平均气道压
减少回心血量
增加静脉压和颅内压
降低CO和肝肾等重 要脏器的血流灌注
PEEP最常应用于 以ARDS为代表的I型呼吸衰竭
增加功能残气量
PEEP
水肿和萎陷的肺泡复张
减少静脉血混合
增加PaO2
组织缺氧加重
影响CO和组织 器官的血流灌注
5．触发敏感度
10．报警范围
一
潮气量
VT
病人身材
基础VT水平
定容型呼吸机可预设VT
成人选择 VT：6~1 2ml/kg体重
肺胸顺应性
气道阻力
可压缩容量的丢失
氧合和通气状况
二
通气频率
通气模式
成人通气频率 12-20次/分 老年人或限制 性通气障碍 20-25次/分
VT、VD／VT比值 机体代谢率
PaCO2的目标水平
热湿交换器(HME)
常用湿化器
加热湿化器
适应证： 长期机械通气、应用HME有禁忌
加热湿化器
• 温度一般设臵于332℃ • 湿化量约每日500ml为宜。 • 高温报警设臵不能高于 37 ℃， 低温报警设臵不能低于30℃。
分 类 一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。
特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的 声音，且不能消除。 二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。 特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。 三类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、 PEEP>5cmH2O等。
六
吸氧浓度
吸氧浓度
氧合状况 PaO2目标值 PEEP水平 平均气道压 血流动力学状态
初始通气 高FiO2
酌情降低FiO2 至0.50以下
SaO2＞90％，维持 加用PEEP等措施
氧合困难
七
呼气末正压
PEEP
好 处
使萎陷的肺泡复张
减少P(A-a)O2， 有利于氧向血液内弥散 有利于容量和血管 外肺水在肺内分布
吸 气 流 速
CO2排出量 VD／VT和Qs／QT 吸气峰压和TI
控制通气模式下
缩短吸气时间 减少I:E时比
吸气流量
增加Paw,改善通气 的分布和氧合
气道峰压
延长吸气时间 (Ti>1.5s) 增加I:E时比 尤其反比通气
血流动力学的不稳定 内源性呼气末正压
检测ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最佳PEEP的选择
V Pflex
最佳PEEP
解放军总医院
高德伟
主导思想
•牢记治疗目的 •明确治疗终点 •参考病人的具体情况 •反对统一参数和模式
身材(H＆W)
开始通气时
疾病和病情 通气需要 通气疗效
初始设臵
机械通气后
动脉血气
心肺监测结果
参数调整
临床病情
通气机常规参数的设臵
现代通气机参数选择
1．潮气量(VT) 2．频率(f) 3．吸气流速(VI) 4．吸气时间(TI)或吸呼比 6．吸氧浓度(FiO2) 7. 呼气末正压(PEEP) 8．通气模式 9．湿化器温度
10ml/kg时对肺的结构和功能可产生破坏作用。 • 推荐不超过7ml/kg的潮气量。
(四)呼吸频率
• 缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通
气所需频率在20~40次／min。 • 呼吸频率≤20次／min通常难于病人接受。 • 通气机的后备频率总是应该设臵得靠近病人的 实际频率。 • 如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需 要加用镇静剂或肌松剂。
A-CV
通气机预设的VT和预设的最低频率输送给病
人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额
外呼吸，但VT或压力维持预设水平不变。
P 0
t
SIMV
机械呼吸则与病人
自主呼吸同步。实际上，如果 通气机上设臵的频率是高的， 足以满足病人的全部通气需要， 那么和 A-CV 通气是相似的。 现在SIMV已常用于A-CV的替 代。
Let’s work hard together!
关注有效潮气量，注意通气机是 否有自动补偿死腔气量功能。
有效VT＝VT-VD
预设压力水平
定压型通气机VT
气道阻力 肺内顺应性 自主呼吸方式
呼吸频率
呼气时间
频率越快，呼气时间越短； 如VT和吸气流量不变，通气频率 减少就增加呼气时间。
影响
气体在肺内的分布
目标值
机械通气时影响PaO2的因素
肺 疾 病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、 ARDS、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：混合静脉血PaO2降低 药 物：血管扩张剂 气 道 压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度 ：
纠正严重低氧血症的措施
1．增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再逐渐降低 2．加用PEEP，从3~5cmH2O开始逐渐增加，直至达目标 值，一般ARDS时8~12cmH2O，非ARDS3~5cmH2O； 3．延长Ti，增加I：E比，直至反比通气 4．增加VT
PRVCV医师设臵目标VT和最大压力水平，
通气机以最低的气道压来努力达到容量目标， 应用于非自主呼吸的病人。
VSV将容量目标通气和压力支持通气结合，
是为了供自主呼吸病人应用。
VAPS也称压力扩增，将压力和容量通气的
好处结合以保证最小容量输送，并满足病人 高流量的需要。
九
湿化器
适应证： 短期机械通气、在运输病人时
一般吸气时间 0.8~1.2s I:E比大约 1:2~1:1.5
自主呼吸水平 血流动力学
氧合状态
应用1:2的I:E一般可避免肺内气体陷闭
“吸气暂停”时间
P
A B
I
E
T
I:E＝(吸气时间+暂停时间)／呼气时间
改善通气的分布 吸气末暂停 影响血流动力学
吸气时间几种设臵方法
• 吸气流量 • 吸气时间 • 设臵I:E比
不同类型呼吸衰竭机械通 气时的治疗终点
从通气的 角度分
肺 衰 竭 通 气 泵 衰 竭
标志
典型例子
治疗目标
呼 吸 衰 竭
低 氧 血 症 高 碳 酸 血 症
增加呼气末肺容 量，使萎陷和充 满渗出液的肺泡 重新扩张，从而 减少分流 减少动态肺过度 充气，保护呼吸 肌使之避免过度 使用而疲劳
ARDS COPD
三、病人—通气机不协调的参数调整
主要原因 措施
Trig不当
F过高或过低 VT过大或过小 I:E或f不当
增加触发敏感度或用流量触发
改变峰流速，试用不同波形、试 用PCV或PSV 试用较高或较低的VT 重臵通气频率
烦躁不安
给予适当水平的镇静
一、缺氧性呼吸衰竭 通气策略
(一)吸入氧浓度
• 增加FiO2的危险是氧中毒 • 经常在通气开始时用100％的FiO2，认为数小时内应用100％ FiO2不致会引起氧中毒。 • 博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。
同步间歇指令通气(SIMV) 压力支持通气(PSV)
医院的习惯倾向
通气模式选择
通气开始
完全通气支持 病情改善
医师的熟悉程度 病人的病情特点 各模式的优缺点
A-CV、高频率SIMV
部分通气支持
SIMV、PSV、PSV+SIMV。
各种通气模式的特点
CMV
频率(f)和潮气量(VT)是预设的，不会 被病人的呼吸所改变。
八
通气模式
辅助控制通气(A-CV)
指令每分钟通气(MMV) 气道压力释放通气（APRV） 压力调节容量控制通气(PRVCV) 容量保障压力支持通气(VAPS) 分侧肺通气（ILV）
控制通气(CMV)
连续气道正压（CPAP） 适应性支持通气（ASV） 适应性压力通气（APV） 容量支持通气(VSV) 成比例通气（PAV）
• 吸气时间百分比
五
触发灵敏度
压力触发通常设于-0.5~-2.0cmH2O
不敏感 压力触发 太敏感
增加吸气负荷 消耗呼吸功 呼吸机f过高 可引起呼碱
流量触发一般设臵于：1~3L/min。
• 流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内 压力减低发生反应。 • 延迟时间＜l00ms，可减少CPAP时的呼吸功，
P
PEEP Trig
0
t
PSV病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，
但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。
VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力， 以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。 PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令 呼吸之间的自主呼吸是压力支持。
CPAP是一自主呼吸模式
CPAP模式常用于评价病人撤机和拔管之 前病人的自主呼吸能力。为了病人能长期的自 主呼吸，在CPAP时医师喜欢同时加用低水平 的PSV ，以降低通过通气机系统和气管内导管 时所附加的呼吸功。
十 报警
常用报警指标的设定
报警指示
MV上限
MV下限
设定
高于设定或目标MV10~15%
低于设定或目标MV10~15%
TV上限
TV下限 气道压力上限 气道压力下限 PEEP/CPAP下限
高于设定或目标TV10~15%
低于设定或目标TV10~15% 高于平均气道峰压力10cmH2O 低于平均气道峰压力5~10cmH2O 低于设定PEEP/CPAP3~5cmH2O
自主呼吸水平
三
吸气流速
容量预设型通气可直接设臵吸气峰流速
成人40~100L/min
平均约60L／min 婴儿约4~10L／min
压力预设型通气一般不能设臵吸气流速
预设压力
吸气 流速
呼吸阻力
病人用力
波形
方形波
减速波
正弦波
在气道峰压、气体的分布和 病人－通气机协调性方面尤于其它两者
四
吸气时间或吸呼比(I:E比)
低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择
疾病 广泛的肺不张 通气策略 A-CV用大潮气量、高吸气流量和 PEEP 不太严重用 IMV 加 PSV 和（或） CPAP CV或A-CV用高VI和减速波形 对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气 A-CV用高VI 对不太严重的用IMV、PSV或AP PCV或A-CV加PEEP 压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV CV或A-CV加PEEP
5．降低氧耗
6．增加氧输送量
二、PaCO2和pH目标值的参数调整
慢性呼吸性酸中毒病人的目标值 PaCO2＜60mmHg以下，pH≥7.30。
PaCO2下降的速度不宜过快，在2~3天内让 PaCO2降至目标值即可。
调节pH和PCO2的方法 最直接 调整通气量
调节通气频率 改变VT 频率不变 改变VT VT和频率 同时改变