胃镜活组织检查和内镜下黏膜切除标本的病理检查规范

Ａｌ：距幽门２－３ ｃｍ处胃小弯；Ａ２：距幽门２—３ ｃｍ处胃大弯；Ｂ，：距胃角 近侧４ ｃｍ胃小弯；Ｂ：：距贲门８ ｃｍ的胃体大弯中部；ＩＡ：胃角切迹
图３慢性胃炎５点取材示意图 ４．标本制作和染色方法［１２Ａ５］：除常规ＨＥ染色外，检测幽 门螺杆菌（跏）根据实验室习惯选用Ｇｉｅｍｓａ染色、Ｗａｒｔｈｉｎ－ Ｓｔａｒｒｙ染色。根据需要做阿利辛蓝．过碘酸雪夫（ＡＢ．队Ｓ） （ｐＨ ２．５）和高铁二胺．阿利辛蓝（ＨＩＤ．ＡＢ）染色用以显示肠化 生亚型（见图４）。 二、慢性胃炎组织学诊断标准ｐ．ｚｏｌ １．慢性胃炎组织学分级标准：有５种组织学变化要分 级，即肋、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化生，分成无、轻度、 中度和重度４级（０、＋、＋十、＋＋＋）。分级方法采用我国慢性胃 炎诊断标准（２００６年，上海）与悉尼系统的直观模拟评分法 （ｖｉｓｕａｌ ａｎａｌｏｇｕｅ ｓｃａｌｅ，见图５）并用。１９９６年新悉尼会议为提 高慢性胃炎国际间交流一致提出了直观模拟评分法．用以 充实１９９１年的悉尼会议慢性胃炎组织学分类。 我国标准ｐ·月是模拟评分图和文字并用，增加了文字叙 述，使之更具体、易操作。上海市病理报告格式已统一。要求 报告每块活检的组织学变化，这样可反馈更多信息，有利于 减少活检随机性的缺点和方便临床作治疗前后比较。今后 有望被国际同行所借鉴。 胃黏膜萎缩是指胃固有腺的减少ｈ：５１，可分为①化生性 萎缩：胃固有腺被肠化生或假幽门腺化生腺体替代；②非化 生性萎缩：胃黏膜层的固有腺体被纤维组织或纤维肌性组 织替代，腺体数量减少嘲。我国２届慢性胃炎共识会议关于
３．慢性胃炎取材Ｉｔ，２，４期：根据“中国第二届慢性胃炎共识
会议”（２００６年，上海），取材块数和部位由胃镜医师根据需 要决定。一般取２～５块。如取５块．则胃窦２块取自距幽门 ２。３ ｃｍ处的大弯和小弯．胃体标本取自距贲门８ ｃｍ的大弯 （胃体大弯中部）和距胃角近侧４ ｃｍ的小弯以及胃角ｌ块 （见图３）；对可能或肯定存在的病灶要另取。用于科研的标本 要严格按照悉尼系统要求【１．５１取５块活检。
Ａ：ＨＥ染色见小堆可疑恶性细胞（虚线处）；Ｂ：ＡＢ染色阳性细胞为印 戒细胞癌或低分化腺癌细胞
图６ ＡＢ／ＰＡＳ染色能帮助微小胃癌的诊断
２．判断肠化生：肠化生细胞的黏液改变先于形态改变。 所以检查黏液是否改变，能发现常规ｆ见图４Ａ）不能显示的微 小肠化生灶（见图４Ｂ），并且可进一步区分肠化生亚型：完全 型还是不完全型肠化生ｆ见图４Ｂ）。如再加作ＨＩＤ染色还能 区分小肠型和大肠型（见图４Ｃ）。不完全型、大肠型与癌变的 关系较大ＩＩ一。
目前有３种异型增生的新分类法在使用：（重）ＷＨＯ（２０００ 年）分类ｌＩｑ；②Ｐａｄｏｖａ分类ｐＡＩ］（１９９８年）；③维也纳分类１８．９１ （１９９８年，２００２年修订）。ＷＨＯ分类与维也纳分类基本相 同．ＷＨＯ分类是在维也纳分类的背景下产生的。维也纳分 类整合了日本与西方学者的不同观点．提出了世界范围内 的分类和术语。提高了病理诊断的相互符合率，减少了诊断 上的紊乱。其修订案更是将过去在诊断中最易出现分歧的 重度异型增生、原位癌甚至可疑浸润性癌、黏膜内癌均明确 归于高级别上皮内瘤变（第４类，见表１），极大地提高了病 理诊断的符合率：同时还以病理为基础，对不同的病变提出 了原则性的治疗建议，使分类与临床治疗紧密结合，具有很 强的实用意义．因而被病理和临床医师所广泛接受。
活检组织取得太浅、取于糜烂或溃疡边缘的黏膜或包 埋方向不当等均可影响萎缩的判断１４．５１。
活检对诊断自身免疫性胃炎十分重要，诊断时要核实 取材部位、Ｉ临床和实验室资料；严重的跏感染性胃炎的后 期，胃体黏膜也可以有明显炎症或萎缩。
２．其他组织学特征：不需要分级的组织学变化出现时 需注明，分为非特异性和特异性２类，前者包括上皮变性、 糜烂、小凹上皮增生、腺体囊状扩张、固有膜充血水肿、淋巴 滤泡、胰腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇 性嗜酸粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和｛，异性病
原体等。假幽门腺化生是泌酸腺萎缩的指标。判断时要核实 取材部位。胃角部活检见到黏液分泌腺的不能诊断为假幽 门腺化生，只有出现肠化生才是诊断萎缩的标志。
贲门炎是慢性胃炎的１种类型，其与胃食管反流病 （ＧＥＲＤ）、Ｂａｒｒｅｔｔ食管等疾病存在一定关系。值得今后加强 研究。疑反流性食管炎合并贲门炎时，宜在贲门部取活检。
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·讲座·
胃镜活组织检查和内镜下黏膜切除标本的病理检查规范
陈晓宇．施尧 （上海交通大学医学院附属仁济医院消化科上海市消化疾病研究所，上海２００００１） 关键词：胃镜； 活组织检查； 内镜下黏膜切除； 病理学检查 中图分类号：Ｒ４４６．８；Ｒ４４３．８ 文献识别码：Ｃ 文章编号：１６７３－６０８７（２０１０）０３－０２５２—０４
箭头所指为黏膜肌 圈１ 胃黏膜全层（ＨＥ染色。×１００ｌ ２．病灶的取材：正确的胃镜诊断是避免活检假阴性的 关键。第ｌ块活检应取准，否则因出血而影响以后取材的准 确性；溃疡病灶要避开苔，取溃疡隆起边缘的内侧（见图２）。 怀疑癌的病灶至少取３块以上的活检标本闭。
疑有恶变的胃溃疡应在溃疡边缘多取材．避免取坏死组织 图２病灶取材部位
衷１ 胃肠道上皮性肿瘤维也纳分类（修订案。２００２年）
分类 Ｃｌ：非（上皮内）瘤变 Ｃ２：不确定（上皮内）瘤变 Ｃ３：wk.baidu.com膜低度（上皮内）瘤变
低度异型（性）腺瘤 低度异型增生 Ｃ４：黏膜高度（上皮内）瘤变 高度异型腺瘤／异型增生 非浸润性癌（原位癌） 怀疑浸润癌 黏膜内癌 Ｃ５：黏膜下浸润癌
临床处理 选择性随访 随访 内镜切除，随访
Ｊ Ｉｎｔｅｍ Ｍｅｄ Ｃｏｎｃｅｐｔｓ Ｐｒａｔｔ ２０１０，Ｖ０１．５，Ｎｏ．３
３．判断溃疡：根据上皮细胞内中性黏液含量的多少可 判断溃疡或糜烂愈合的质量是否好【见图７），推测溃疡复发 可能性：指导是否继续用药和用什么类型药㈣。
Ａ：愈合差；Ｂ：愈合好 图７ ＰＡ￥染色可显示上皮细胞内中性黏液的含量 ４．反流性食管炎诊断：可发现是否有特殊型上皮，协助
明情况后随访。 ３．浸润至ＳＭ．、有脉管侵犯或浸润至ＳＭ：以下（底部断
端阳性）：追加胃手术切除，并清扫淋巴结。 ＳＭ。的淋巴结转移率很低，生物学意义与黏膜层癌
相似。 四、断端阴性的随访 内镜随访最初１年内每３个月１次．第２年每６个月１
次，２年后未复发者每年复查１次。国外资料断端阴性病例 随访中活检癌阳性率（复发率）为７％左右。
诊断Ｂａｒｒｅｔｔ食管。 ５．判断上皮化生：十二指肠球部隆起或凹陷病灶，可判
断是否有胃上皮化生ｆ瑚。 ６．其他：同样是辅助检查。黏液染色与免疫酶标记检查
相比．有费用少而报告快的优点。
ＥＭＲ和ＥＳＤ标本【１５·调
一、ＥＭＲ和ＥＳＤ标本的处理 标本黏膜面向上展平切除的组织避免过度伸展，用大头 针将四周固定于软木板上，４％甲醛固定。记录标本大小、肿 瘤大小、肉眼类型等（可嘶图，如告之口侧端的作记号标清）。 判断侧缘（ＬＭ）和底部断端（ＶＭ）阳性还是阴性。确认病灶 鄄和断端最狭窄部位．垂直于狭窄部平行取材．基本上间隔 ２ ｍｍ，记录取材数。 二、组织学诊断内容（见图８）
内镜／手术局部切除
外科手术切除
万方数据
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上皮内瘤变是一更能确切反映发生于浸润性癌以前的 上皮形态学变化的本质和更为科学的概念。其本质是上皮 内肿瘤的形成过程，是处于浸润前的上皮内肿瘤。其分级有 待于病理医师在使用过程中不断总结经验。我们认为在实 际工作中可将原来轻、中、重异型增生用轻．中度、中．重度异 型增生术语来表达，作为与临床医师沟通的过渡．逐渐淡出 中度异型增生的诊断术语。对这类病变既不能掉以轻心又 不能过度治疗。要重视内镜下小病灶的随访．对疑似癌变的 高度异型增生应立即再取活检，或定期随诊复查．密切观 察，一旦怀疑恶性转化，应及时手术。对轻度的异型增生，我 们提倡在出病理报告时不一定要写出癌前病变的诊断．但 可以将病理所见进行描述，以免引起患者的精神负担或临 床的过度处理［３１。
Ａ：内镜罔象；Ｂ：组织学图像 图８黏膜下切除标本
记录切除标本的大小（ｍｍｘｍｍ）和所达深度：肿瘤的肉 眼类型、大小（ｒｔｔｍ×ｒａｍ）、组织学类型、浸润深度ｆ黏膜层 （Ｍ）】、黏膜下层上１／３（ＳＭ。）、黏膜下层中１／３（ＳＭ：）】，有无溃 疡、有无淋巴管和静脉浸润：可能时在图上标出癌的范围和 浸润深度；周边断端（ＬＭ）和ＶＭ是否阳性。阴性时报告病灶 到ＬＭ的距离（ｎＵＴＩ）：阳性时报告阳性断端的切片数。
３．异型增生ｐ川理出现异型增生或上皮内瘤变（ｄｙｓｐｌａｓｉａ． ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ）的要注明，分轻度和重度（或低级别 和高级别）２级。
异型增生或上皮内瘤变是重要的胃癌癌前病变。异型 增生和上皮内瘤变术语是同义词，后者是ＷＨＯ国际癌症研 究协会推荐使用的术语。但是，目前不论国际还是国内，该 术语的应用和译法意见尚不完全一致。
万方数据
内科理论与实践２０１０年第５卷第３期
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Ａ：ＨＥ染色不易辨别的微小肠化生灶；Ｂ：不完全型肠化；Ｃ：大、小肠混合型肠化 图４肠化及肠化亚型的判断
Ａ：坳；Ｂ：萎缩（胃窦）；Ｃ：中性白细胞；Ｄ：萎缩（胃体）；Ｅ：单核细胞；
Ｆ：肠化 图５直观模拟评分法
萎缩性胃炎的病理诊断提法不同。２０００年井冈山会议提出 采用描述性诊断．即仅ｌ块活检黏膜有萎缩和（或）肠化的 诊断为慢性胃炎伴有萎缩和（或）肠化；且同一活检部位的２ 块或以上标本都有萎缩和（或）肠化病理上才能诊断萎缩性 胃炎嘲。２００６年上海会议萎缩性胃炎的诊断标准暂定为：不 论慢性胃炎萎缩的范围大小和活检报告萎缩块数的多少。 ＩＩ缶床医师应根据病理结果并结合胃镜表现，提出萎缩范围 的诊断意见（只有１块活检有萎缩的。也可诊断为萎缩性胃 炎）ｆ４１。由于活检是点的检查．应与面的检查（胃镜）相结合判 断．我们认为２０００年井冈山会议提出的“萎缩性胃炎”描述 性病理诊断更为客观。
三、黏膜活检加做黏液染色的益处 黏液染色是用ＡＢ和ＰＡＳ染料显示细胞内黏液的方 法．活检病理诊断要做到快速、准确和不漏诊．除切片常规 染色和病理医师经验外．加作黏液染色对病理诊断有很大 帮助。 １．早期胃癌诊断：胃癌早期时肉眼形态常常不典型．表 现为胃炎样癌、小胃癌、微小或片状糜烂、息肉癌变和假性 愈合等，内镜较难判断良恶性质。刚开始发生癌变的细胞缺 乏恶性肿瘤的异型性．尤其数量很少时。资深的消化病理医 师也很难下肯定的诊断。近年来，随着质子泵抑制剂（ＰＰＩ）的 广泛应用．部分早期胃癌病灶产生假性愈合，加大诊断难 度，使有些患者经多次活检仍不能确诊，延误治疗。此时外 观病灶虽已“愈合”，但其再生的黏膜内或黏膜下仍有癌组 织存在。当活检癌细胞数量很少时（见图６Ａ），黏液染色对 肯定诊断的价值非常大（见图６Ｂ），往往能显示ＨＥ染色切 片难以发现的少量印戒细胞癌和（或）低分化腺癌，有助于 早期胃癌的诊断。凡病理检查疑似恶性（图６Ａ虚线处）而无 典型病变可寻者，有必要将原组织蜡块再多切、深切；必要 时可加作黏液（ＡＢ／ＰＡＳ）染色；或建议重取活检或在短期内 复查ｐ·Ⅲ。
我市多数医院ＥＭＲ的适应证是：组织学为乳头状腺 癌、管状腺癌，大小在２０ ｍｎｌ以内的隆起型病变。或１０ ｍｍ 以内无溃疡的凹陷型病变。
三、断端有癌的处理 １．黏膜层癌周边断端阳性：由于有烧灼效应．癌有可能 不残留。选择随访观察、再次ＥＭＲ、微波或激光烧灼或胃部 分切除。
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内科理论与实践２０１０年第５卷第３期 ２．浸润至ＳＭ。、无脉管侵犯：选择胃部分切除或补充说
随着胃镜的广泛开展和普及，及近年来新技术【如内镜 下黏膜切除（ＥＭＲ）和内镜黏膜下剥离术（ＥＳＤ）】的介入，有 必要规范该领域的病理学检查。本文就胃镜活组织检查（活 检）和ＥＭＲ、ＥＳＤ标本的病理检查规范作一介绍，并阐述胃 镜下无明显病灶的早期胃癌病理诊断的体会。
胃黏膜活检标本 一、黏膜活检取材要求和方法 １．原贝ｌＪｐ，２］：标本要足够大，深度要达到黏膜肌（见图１）； 不同部位的标本须分瓶标记、及时固定。向病理医师提供取 材部位、内镜所见和简要病史；必要时提供内镜照片或示 意图。