标准病历书写(最新)

基本规则和要求之六： 规范性
• 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称 和编码应符合国际疾病分类的要求
• 病历中的各项记录均应有完整的日期 （急诊抢救应记录到时、分）和签名
• 各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、 粘贴。
新、老病史书写规范不同点 （一）
1。门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔 2。出现错别字用双横线划在错字上，不得
• 不写系统回顾和病史摘要 • 重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、
触、叩、听分行列出
再入院病史和再入院记录
• 再入院病史由实习医生书写，再入院记 录由具有执业资格的住院医生书写
• 现病史顺序：第1次住院情况→第2--N次 住院情况→本次发病过程
• 既往史、个人史、家族史从略，只补充 新情况，但应注明“参阅前病历”
增强法律意识 规范病历书写
安医大一附院 都鹏飞
2004年8月
病历和病历书写的概念
• 病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记 载病人病情演变、疾病诊断及处理方法 的案卷，是医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表以及各种检查、 化验结果等资料的总和。它既是医学科 学的档案资料，也是病人的医疗档案， 又是医疗纠纷处理的法律依据。
• 对上述病史内容进行摘要综述，为诊断 提供依据。主要为3项内容：
1. 病史：在主诉基础上加上其他与诊断有 关的重要病史即可
2. 体检：原则上只记录阳性体征 3. 特殊检查：能体现主要诊断的检查结果
入院病史记录内容和要点（八）
诊断
• 包括初步诊断（书写病史者）、入院诊 断（主治医师第一次查房）和修正诊断
一.病历书写的基本规则和要求
基本规则和要求之一： 书写者资历
• 医务人员：正式执业资格 当地医疗主 管部门注册 所在医院聘用
• 实习医生、试用期医生须经修改签名 • 注意执业范围和书写内容的一致性，医、
护、技不能交叉
• 进修人员：执业资格 注册 能力认可
基本规则和要求之二： 完整性
• 病历记录内容：1.病人病情 2. 医务人员 的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等
• 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应 注意执业范围
门诊观察病人病历
• 属于留观病例，则应根据应诊医生要求 和提示由观察室值班医生及时记录病情 变化，结束观察、离开医院时还应记录 离院时的症状和体征，并注明回家后的 治疗方案及注意点
• 属于补液病人在治疗中出现反应和病情 突然变化，则应由原诊治医生及时补记
• 基本要求为“五有一签名”：主诉、病 史、体检、诊断、处理和签名
• 须注明就诊日期和时间 • 病史要重点描述本次患病的主要症状及
其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、 检查、治疗情况略述，与本次患病有关 的既往史、家族史、个人史也应略写。
门诊初诊病历（二）
• 体格检查记录重点：一般情况（T、P、 R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性 体征、重要脏器（心、肺、肝、脾）
门诊复诊诊病历
• 只限于同一次患病的几次就诊过程 • 重点记录上次诊治后的病情变化，与前
次症状相同者可用“病史同前” • 体检记录要求同初诊一样，但重点描述
原来阳性体征的变化和新的阳性体征 • 对前次已确诊者，如诊断无变化，可写
“诊断同前”
急诊病人病历(一)
• 一般要求同门诊病历。危重病人应先抢 救后记录
• 不得删划、贴补，出现错字、错句时应 用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、 涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹
• 审查、修改应保持原记录清晰可辩
基本规则和要求之四： 及时性
• 入院记录应在病人入院后24小时内完成 • 首次病程录在病人入院后8小时内完成 • 病历修改应在病人入院后72小时内完成 • 手术记录应在术后24小时内完成 • 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢
史仅供教学使用”的字样 • 应在病人入院后24小时完成 • 带教老师应及时修改并签名 • 同一疾病再次或多次住院应书写“再次
入院记录”
入院病史记录内容和要点（一）
• 一般项目：每格必填 • 年龄应填写实足年龄并注明出生年月，
婴幼儿写到月，新生儿写到天 • 地址:农村记录到村，城镇记录到街道 • 最好记录联系方式如电话号码 • 代述者应注明与病儿的关系
要症状特点、病情变化过程、伴随症状、 有关阴性资料、诊治经过、一般情况 • 存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述
入院病史记录内容和要点（四）
•
既往史
• 5项内容：预防接种史、其他疾病患病史 （含手术史和外伤史）、药物或其他物 品过敏史、输血史、系统回顾
• 详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐 患的重要因素之一
• 现行的处方制度是1982年医院工作制度 第20条规定的，现卫生部正拟制定统一 的《医疗机构处方管理办法》
处方书写基本要求
• 原则上用中文书写，必要时也可用英文、 拉丁文书写
• 用蓝黑或碳素墨水钢笔或圆珠笔书写 • 用字规范、书写认真、清晰可辩 • 项目齐全，没有缺项 • 每张处方仅限1人，当日配方取药
静脉滴注(vgtt)等，并写清每天几次
处方限量
• 一般药品限3日量，不超过7日量，某些 慢性疾病可酌情延长
• 麻醉药：注射剂≤2日量，片、酊、糖浆 ≤3日量，连续使用≤7日量
• 精神药品：第一类药品≤3日量，第二类 药品≤7日量
• 医用毒性药品：，每张处方≤2日量
合理治疗与合理用药
• 有用药指征，配伍合理，无禁忌症 • 个人用量合适，符合药典规定 • 数量和疗程合理，杜绝大处方和滥用药 • 注意药品毒副作用，尤其是小儿、孕妇
门诊病历常见问题
• 封面填写不全，（本书未明确填写的责 任人，可由挂号人员或接待护士填写）
• 缺就诊日期、缺主诉 • 病史叙述或/和体检过于简单 • 诊断不规范甚至未写 • 治疗措施不具体或不合理 • 字迹潦草难辩，签名不正规
三.入院病史格式与要求
入院病史记录原则和要求
• 入院病史由实习医生和试用期医生书写 • 在印制入院病史格式时可注明“入院病
• 正文：处方的主要部分 • 后记：处方者签名、配方发药者、核对
者签名、记帐或收款者签名
处方正文书写要求
• 药名：按《中国药典》、《中国药品通 用名使用规范》，一般不用分子式代替
• 单位：固体：克(g)、毫克(mg)；液体： 毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒
• 须写清规格、剂量 • 用法：口服(po)、肌注(im)、静脉注射(iv)、
和老年人 • 属于病人选药时应开单独处方并注明
处方常见书写缺陷
• 书写不认真，字迹潦草，禁止用代码 • 年龄用“成”或“儿”代替，不具体 • 药名不规范，所用商品名不明确 • 没有注明规格和含量，只写X盒、X瓶 • 用法不清楚 • 签名不全面、不工整
处方常见用药不合理现象
• 就诊时间应记录到时、分 • 儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应
注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等） • 体检内容应重点记录生命体征、意识状
态、阳性体征等
急诊病人病历(二)
• 如在急诊实施了抢救和初步处置，应在 “处理”一栏中详细记录抢救经过。
• 急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、 死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名
入院病史记录内容和要点（二）
主诉
• 三要素:主要症状（体征）、部位和时间 • 简明精练：一般不超过20字 • 不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病
人（确无症状、体征者）可例外 • 应能产生第一诊断
入院病史记录内容和要点（三）
现病史
• 为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序 • 7项内容：起病情况（病因和诱因）、主
掩盖或消除原来的字迹
3。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征和疾病诊断名称可用外文
4。上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任
新、老病史书写规则不同点 （二）
• 要履行知情告知义务 • 病历书写者资质要求 • 24H内入出院记录 • 24H内入院死亡记录 • 诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断 • 实习医生病史不作为病历的重要内容
病史记录中需要用红笔的要求
• 修改病史及修改者签名 • 药物过敏者应在病史中用红笔标出 • 医嘱被取消及取消者签名 • 死亡记录 • 护理记录中部分要求
五.处方书写要求和规定
概述
• 处方是医师为治疗和预防疾病所开写的 取药凭证,是重要医疗文书之一
• 处方分为4类:普通用药处方、精神药品处 方、麻醉药品处方、其他特殊药品处方
二. 门诊病历书写规则和要求
基本原则和基本要求
• 门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门 诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历
• 门诊病历主要内容：病历首页（病历封 面）、病历记录、辅助检查报告等
• 门诊病历的大小：18.5×13cm • 时限要求：当时记录，急救病人在抢救
结束后立即补记
门诊初诊病历（一）
• 每次记录应尽可能详细、具体
• 病历资料范围：文字、图表、符号、影 象、切片等，严禁丢失和缺损
• 各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填 写，无内容者划“ / ”，不得空填
基本规则和要求之三： 原始性
• 客观内容应客观记录：临床表现、特殊 检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观 猜想记录病病人的症状和体征
救结束后6小时内据实补记
基本规则和要求之五：
严肃性
• 使用中文和医学术语（通用的外文缩写 和无正式中文译名者除外），使用规范 汉字和正确使用标点符号
• 使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他 颜色者除外）门急诊病历和需要复写的 资料可以使用圆珠笔
• 各种记录应层次分明，重点突出，语句 简练，表述准确，字迹清楚
• 一般项目、主诉同入院记录，病史可以 简单记录重点内容，体检只记录阳性体 征和重要脏器情况
• 诊治和抢救经过、死亡时间、死亡原因、 最后诊断等应详细记录
病历书写中常见的问题
• 记录不及时、修改不认真 • 内容不全面、资料不完整 • 描述不准确、诊断不正确 • 书写不工整、语言不规范 • 前后不一致、标点不仔细 • 用笔不对头、地址不详细
• 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊 断→次要诊断→并发症→伴发病
• 诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、 功能诊断以及疾病分期、分型
四.其他住院病历格式与要求
入院记录
• 入院记录由具备执业资格的床位医生或 值班医生书写，具有法律效应
• 入院记录内容与要求和入院病史相同， 但应简明精练，重点突出
时遗留部分内容，待条件允许时再补充
入院病史记录内容和要点（七）
实验室及器械检查
• 只列入与主要诊断有关的检查结果 • 重点记录本次发病过程中的检查结果 • 内容较多者按时间顺序或类型分类列出 • 应注明所检查的医院和检查时间 • 住院24小时后的检查不列入此范围
入院病史记录内容和要点（八）
病史摘要
• 与本次患病有关的实验室和其他辅助检 查结果，并注明检查时间和医院
• 初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”
门诊初诊病历(三)
处理意见
• 所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、 疗程、用法，最好用中文表达法
• 需要注意的其他问题：如休息、饮食、 是否需要随访，是否要作进一步检查等
• 如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请 别的科室会诊
入院病史记录内容和要点（五）
• 个人史：7项内容：出生地、居留地及居 留时间、传染病及疫水接触史、生活习 惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、 婚姻史、月经和生育史
• 家族史：有无遗传性家族性疾病和传染 病患者
入院病史记录内容和要点（六）
体格检查
• 按所印制栏目逐项填写，强调系统性 • 阳性体征应详细描述，突出重点 • 重要脏器按望、触、叩、听顺序记录 • 特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂
处方权限
• 有执业医生资格、所在地医疗主管部门 注册、所在医疗机ห้องสมุดไป่ตู้聘用并认可处方权
• 有执业资格的进修医生须取得进修医院 的能力认可后方授予处方权
• 实习医生、试用期医生无处方权 • 药师无处方权及修改权，但有监督权
处方内容
• 前记：医院名称、处方笺标题、姓名、 年龄、性别、处方日期，住院病人处方 应有科室，拟增加临床诊断
24小时内入、出院记录
• 入院不足24小时出院者可书写24小时内 入、出院记录，也可按正规病史书写
• 一般项目、主诉同入院记录，病史可以 简单记录重点内容，体检只记录阳性体 征和重要脏器情况
• 入院诊断、诊治经过、出院时间、出院 情况、出院诊断、出院医嘱等要详记
24小时内入院死亡记录
• 入院不足24小时死亡者可书写24小时内 入院死亡记录，也可按正规病史书写