经胆囊管胆总管微切开一期缝合22例ppt课件

1 资料与方法 1.1 一般资料 2005年9月—2011年6月我院行开腹胆囊切除经胆 囊管行胆总管微切开控查取石一期缝合22例，其中男9 例，女13例;年龄40～82岁，中位年龄51岁。术前均有 右上腹痛，反复发作，多次B超、上腹部CT或MRCP示 胆囊炎伴结石、胆总管结石、胆总管扩张。入院时轻 度黄疸者3例，肝功能损害8例，轻度胰腺炎3例，合并 Ⅱ型糖尿病4例，高血压病9例，血吸虫肝硬化11例。

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4 体会 ⑴术前详细阅读肝胆BUS、CT 或 MRCP等,了解胆管 结石大小、多少、位置，对术中取石有指导意义。本组病 例均行CT检查，3例行MRCP检查。术中取石与影像资料 相吻合，其中一例胆总管直径1.5cm,结石2枚,取出1枚结 石后,另1枚结石不易找到，经对比BUS、CT后,反复胆道镜 检查,最后于胆管下段用取石篮取出另一枚直径0.7cm的结 石。⑵术中胆管前壁不过分游离，微切开能插入胆道镜即 可，防止胆管壁缺血、坏死，愈合不良易致术后胆瘘，胆 管狭窄等。⑶胆管微切开一期缝合的指征：①无急性胆管 炎及中、重度胰腺炎,无胆管肿瘤。②胆总管直径>8cm,粘 膜无严重充血及水肿。③术中确认取尽结石。④胆管下段 通畅。⑷必要的胃肠减压,胃管最好至十二指肠乳头下方, 可了解胆汁排出性状,减轻十二指肠内压,消除十二指肠乳 头水肿,恢复胆道通畅。

1.2 手术方法 右肋下切口处开腹，顺逆行切除胆囊，留置胆囊管残 端约1—1.5cm ,用胆道探子扩张胆囊管至约1 cm，如 胆囊管较细，可向胆总管方向剪开，微切开胆总管前 壁约至1 cm ，用0/3丝线缝合2针牵引。先用取石钳取 石，再应用纤维胆道镜检查，取石篮取石。应了解胆 管结石个数、大小、位置。明确结石是否取尽，以防 残留结石。胆道镜检查可了解胆管下段情况，是否狭 窄、炎症改变等。再应用8—10号导尿管置入胆管，注 入生理盐水，检查是否通过oddi括约肌、进入十二指 肠，如无阻力，返流等，提示胆管下段通畅。去除多 余胆囊管残部，再以0/5可吸收缝线横行，间断缝合微 切开之胆管前壁及胆囊管残端。轻压胆管，查有无胆 漏，文氏孔旁放置引流管。

腹腔镜、内镜治疗已成为有效可靠的技术， ERCP+EST+LC和LCBDE+LC是目前胆总管结石治疗非 常好的技术，但禁忌证仍然较多，如结石过大或过多且 合并有肝内胆管结石和胆总管的解剖变异、过细或扭曲、 脆弱，术后有发生黏膜伤后出血、胆管狭窄、胆瘘、T 管置入等并发症，同时还有破坏oddi氏括约肌功能、胆 管感染、胰腺炎等并发症，因此存在争议，使手术受到 一定限制，如胃底静脉曲张、十二指肠溃疡、幽门梗阻 或拒绝接受相关手术者均是禁忌证。因此为开腹术留下 了较大空间，开腹术更适合于基层医院开展。取消了胆 管取石后T管的放置，可明显的消除胆瘘的发生，风险 小、疼痛少，缩短住院日且有效，笔者所采用的开腹胆 囊切除经胆囊管行胆总管微切开探查取石，适应于广大 基层医疗单位，具有一定的临床实用意义。


3 讨论 胆囊管伴结石合并胆总管的结石现有多种术式，传 统的开腹胆管探查术，在快速发展的今天正在被现代腹 腔境下经胆囊管胆总管探查术(LCBDE)逐步取代，但因 LTCBDE在微创优势下同时又存在操作相对复杂和医疗设 备昂贵的缺点，不利于普及应用，并非所有胆管结石均 适宜LTCBDE，开展LTCBDE应当客观地结合自身设备条 件、技术和影像学资料。
经胆囊管胆总管微切开一期 缝合22例
胆囊炎伴结石合并胆总管结石是肝胆外科多发病 常见病。行胆囊切除、胆总管切开探查取石 T管外引流 是肝胆外科传统术式，利于引流，减压术，便于手术 后造影及使用胆道镜取石，已有100多年历史，但放置 T管存在多种弊端，如:T管滑脱造成胆汁性腹膜炎、拔 管困难、水电解质紊乱，T管作为异物可导致胆管炎症、 黏膜糜烂出血、结石复发、住院时间长等。近十年来 由于胆道外科技术的发展，特别是术中纤维胆道镜及 胆道造影的广泛应用，胆管切开一期缝合已有很多报 道 。我科采用了开腹胆囊切取胆管微切开探查、取石、 一期缝合。现报告如下：

2 结果 22例术中完全取净结石，最小结石直径为0.5 cm， 最大为1.2 cm，3枚以上5例，2枚7例，1枚10例，取 出时间最短15 min，最长40 min，手术顺利，术后未 置T管，文氏孔旁放置引流管，2—3天复查BUS无异常， 可拔除引流管。一例82岁病人术后2—3天文氏孔旁引 流少量胆汁样液体，右上腹部有不适感，一周后复查 肝功能、BUS、CT无异常，拔除引流管。3例轻度胰腺 炎病人也恢复顺利。住院时间8—10天。