颅内血肿微创清除术有关的常见并发症及处理

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一、再出血
• 再出血是影响手术治疗效果最主要的原因, 有时甚至会造成患者的死亡。根据2000年 全国首届颅内血肿微创清除技术临床应用研 讨会提供的论文汇编的资料,选择有再出血 报道的24篇,共936例高血压脑出血患者, 其中再出血68例,发生率2.9%~13.9%, 平均7.3%,因再出血直接造成死亡的21例, 占2.2%。
• ⑷中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细小血管或原出血动脉 再出血,可采用浓度逐渐升高的肾上腺素溶液(肾上腺素 0.5~1.0ml+生理盐水5ml),经针形粉碎器注入血肿腔、 开放引流,无效则采用局部注入立止血l~2支,闭管1~2 分钟观察效果,若仍无效则改用开颅手术。
• ⑸大量出血或经上述方法难以止血者,多为较大动脉瘤或 动静脉畸形所致。应当机立断作好开颅决定。在进行开颅 术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。
• 2、临床表现:术中患者出现局限或全身 癫痫发作,有的出现癫痫持续状态。
• 3、处理:暂停手术,用速效抗惊厥药及 早控制发作,如安定,必要时用硫喷妥钠。
三、颅内积气
• 1、原因:抽吸过多,颅内压迅速下降,操作过程中进 入气体;长时间低位引流。
• 2、临床表现:少量积气可无症状。较大量积气可有轻 度或中度颅内压增高表现,出现头痛、呕吐、烦躁不安 及神经症状体征恢复缓慢。CT显示血肿腔、脑室内、脑 沟脑池、硬膜下均可见气体聚积。
• 2、预防:是防止脑脊液漏最简便的方法,做法是在穿刺 时头皮穿刺点与颅骨钻孔点错开0.5~1cm,这样在拔针后, 头皮软组织可覆盖穿刺孔,起到压迫作用。
• 3、处理:①对术前有明显的脑室积血、脑积水,而未缓 解时应延期拔针;②引流液主要是脑脊液的,常规缝合。
六、术后穿刺部位感染
• 由于钻颅时用力小、钻颅时间长或限位器贴近皮肤, 钻颅引起的高温可致头皮烧伤和坏死,随时间延长 局部皮肤液化,可在穿刺口腔形成感染灶;穿刺针 托压迫头皮过紧、时间过长,可至头皮坏死和头皮 感染。
谢谢
• 3、处理:一般积气不需处理。严重积气引起中线结构 移位或高颅压表现,可根据CT复查结果,调整头位由穿 刺针排出。
四、低颅压
• 1、与微创术有关的低颅压的原因有:①抽吸过多; ②引流过度;③过量应用脱水剂。
• 2、临床表现:头痛、躁动不安,神经症状不好转, 有时与高颅压难以鉴别。过低颅压可并发脑梗塞, 过度低位引流可诱发硬膜下出血(桥静脉波裂)。
动出院。
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病例四 穿刺方式选择不当
患者,女,49岁。因突发意识不清,左侧肢 体活动不灵5小时代诉入院。入院查体: BP190/100mmHg。浅昏迷,GCS计分6分。 双侧瞳孔等大等园,直径2.5mm,对光反应 存在,左侧肢体肌力0级,左侧巴氏症阳性。 CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后行右侧额 角脑室穿刺引流术,术后意识无明显好转, 第8天再行丘脑血肿微创穿刺清除术,术后意 识逐渐好转,生命体征稳定 ,住院52天好转 出院,左侧肢体肌力2级。
• 1、原因: • ⑴术前准备不充分,血压过高或波动范围过大,病人躁
动不安。 • ⑵超早期手术。 • ⑶定位不准,穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管。 • ⑷抽吸时负压过大,抽吸量过多使颅内压迅速下降。 • ⑸病人有凝血机制障碍;或有酗酒史、肝功能异常影响
凝血功能;或病前较长时间服用影响凝血功能的药物 (如阿司匹林、华法令等)。 • ⑹出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。 • ⑺术中或术后冲洗时,用力过大损伤血肿周围血管。
颅内血肿微创清除术有Βιβλιοθήκη Baidu的 常见并发症及处理
• 2000年,颅内血肿微创清除技术被卫生部 科教司批准为“十年百项”技术推广项目 之一。2001年底这项技术又被国家科委选 定为“十五”攻关课题“急性脑卒中的规 范化治疗”的主要研究方法之一。迄今为 止,该项技术在全国已完成近十万例。在 应用过程中常会遇到一些与微创术有关的 并发症,少数病人由于并发症死亡,故应 引起足够的重视。现将常见并发症的表现 与处理总结如下:
• 1、临床表现:穿刺口有分泌物,局部肿胀发红。 • 2、处理:及时拔针,若需继续引流可另行穿刺、
楔形切除坏死感染皮肤重新缝合。全身应用抗生素。
七、颅内感染
• 由于术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能严格按照无菌操作 规范引起。
• 1、临床表现:为体温下降以后再度发热,体温逐渐增高或 呈弛张高热;头痛,呕吐,颈项强直,克氏征、布氏征阳性; 腰穿CSF压力增高、外观浑浊,蛋白、细胞数增高,糖、氯 化物降低,CSF培养有或者无细菌生长。
• 3、处理:及时复查CT,对症治疗,症状即可好转
五、穿刺孔脑脊液漏
• 由于穿刺针位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内,每日引 流出较多量的脑脊液,当脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅 内压仍较高时拔针,易引起脑脊液漏,导致伤口不愈合。
• 1、临床表现:拔针后第2~3天,仍见敷料浸湿,伤口水 肿、不愈合,有脑脊液渗出。
• 2、处理:根据病情决定是否拔引流管,选择是否再穿刺; 腰穿测压、CSF送检(物理性状、生化、常规、细菌培养), 根据CSF培养、药敏试验结果,选择大剂量、高效、易透过 血脑屏障的抗菌素全身或局部应用,用药持续时间为体温降 至正常、血象及脑脊液细胞计数正常一周以上;对症支持治 疗。
病例一再出血
• 患者,男,39岁。因突发昏迷2小时于2002年 10月31日8时收入院。查体:BP165/95mmHg。 浅昏迷,双侧瞳孔等大等园,对光反应正常, 四肢肌力肌张力正常,双侧巴氏症未引出,克 氏征、布氏征阳性。CT示双侧脑室、三脑室、 四脑室出血。入院后即行右额角穿刺引流术 (见CT),病情渐好转,术后第七天再突发深 昏迷,GCS计分3分,双侧瞳孔对光反应消失。 CT示脑室再次出血,且明显加重。因经济困难, 放弃治疗,3天后自动出院。
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病例二 定位不准确
患者,男,41岁。因意识不清,右侧肢体活动不 灵2小时入院。查体BP210/120mmHg,中度昏迷, 双瞳孔等大,对光反应迟钝,双眼球向右侧凝视, 四肢肌张力高,腱反射亢进,双侧巴氏征阳性。 CT示右侧外囊出血(CT片),术后第天复查 (CT片),穿刺针偏下,清除不佳,第6天基本 清除拔针(CT片),半月后仍程浅昏迷状。
• ⑹新生儿自发性脑出血应及时补充维生素K,必要时加用 新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。
• ⑺对有凝血机制障碍者,应及时给予凝血因子成分输血, 同时持续引流,做好开颅手术的准备。
二、癫痫发作
• 癫痫发作在微创术中很少见。
• 1、原因主要是冰生理盐水的刺激,或操 作过程中针具的刺激,特别是在亚急性或 慢性硬膜下血肿进行微创时,穿刺针过深, 损伤皮质时易引发。
病例三 穿刺道出血
患者,男,42岁。因突发意识不清、右侧肢体 活动不灵3小时入院。查体:BP210/140mmHg, 浅昏迷,双侧瞳孔不等大,左侧3mm,右侧 2.5mm,对光反应均迟钝,四肢肌张力高,腱反 射亢进,双侧巴氏征阳性。CT右侧基底节区出 血(外侧型)破入脑室。入院后即行微创穿刺 术。穿刺点偏下,方向不佳(且穿刺道出血), 血肿清除慢,十天后血肿清除,但病人程去大 脑强直状态,一月后家属放弃近一步治疗,自
• ⑵术前做好处理再出血的充分准备工作(本前谈话应 涉及再出血可能,有发生再出血的思想准备、技术和 药物准备)
• ⑶小量新鲜出血时,多为穿刺针损伤血肿周围的微小 血管,大多能自行停止,对少数不能停止的可用生理 盐水150ml+肾上腺素1mg的冲洗液,边冲洗边观察。 若新鲜出血逐渐减少直至停止,可不再做更多的操作 处理,开放引流。局部或全身使用止血剂后严密观察 病情变化,等待术后复查CT后再行进一步处理。
• 2、临床表现:
• ⑴术中抽吸、引流的血肿量超过经CT计算出的 血肿量(指新鲜血量),引流管持续有新鲜的、 不凝固的血液流出、流出速度不随时间推移而减 缓。
• ⑵病人手术中发生躁动、血压突然升高。
• ⑶病人头痛或神经症状加重。
• ⑷术中术侧瞳孔散大。
• 3、防治:
• ⑴针对病因作好相应的预防性处理,术前严格把关 (如术前检查、准备,手术指征)。应在术前尽力做 好诊断与鉴别诊断,周密设计手术方案、仔细手术定 位和按规范进行各项操作,尽量避免再出血发生。
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