第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)

（1）进餐：使用餐具将饭 菜送入口、咀嚼、吞咽等活 动
独立完成
—
需要协助，如切 碎、搅拌食物等
完全需要帮助
老年人生活自理能力评估表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体检 表
评分 （2）梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须洗澡等活动
0 独立完成
0 能独立地洗头、 梳头、洗脸、 刷牙、剃须等； 洗澡需要协助 1 —
二、服 务 内 容
筛查
测量血压的方法
1.水银柱式 2.电子血压计 3.气压表式
二、服 务 内 容
筛查
血压测量标准方法


测量工具
正确姿势 袖带位置
汞柱式血压计
取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm


听诊器位置
听诊声音变化
听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面
二、服 务 内 容
筛查
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；
高血压程度严重（达3级以上）；
血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等
3 在协助下和适当 的时间内，能完 成部分梳洗活动
5 完全需要帮助
评分
0
3 需要协助，在适 当的时间内完成 部分穿衣 3 经常失禁，在很 多提示和协助下 尚能如厕或使用 便具 5 借助较大的外力 才能完成站立、 行走，不能上下 楼梯
7 完全需要帮助
0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖； 9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
六、附
评估事项、内容与评分
件
程度等级
老年人生活自理能力评估表
可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评 分
（1）进餐：使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动
评分 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷 牙、剃须洗澡等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、 完全需要帮助 搅拌食物等
3 在协助下和适当的 时间内，能完成部 分梳洗活动 5 完全需要帮助
评估是健康指导依据
健康评估
体检信息 体重 血压 视力 听力 辅助检查信息 血常规 尿常规 血生化 心电图 血色素 白血球 血小板 蛋白 糖 酮体 肝肾功能 糖脂代谢 B超 运动
（二）健康评估
（三）健康指导工作内容
1、慢病管理病种 —— 高血压 糖尿病进行管理
2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗
柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的 值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读
数定为舒张压。
二、服 务 内 容
筛查
血压测量注意事项
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 独立完成 鞋子等活动
评分 （4）如厕：小便、大便等 活动及自控
0 不需协助， 可自控
0 偶尔失禁，但 基本上能如厕 或使用便具
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分 （5）活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外活动
0 独立完成 所有活动
1 借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等 1 总评分

血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。
对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。
二、服 务 内 容
筛查

预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
无异常发现
四、服 务 要 求
1、具备基本设施与条件
2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 3、及时记录体格检查信息
4、积极应用中医药方法进行健康指导
五、工 作 指 标
老年健康管理率 （%）
完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；



“考核指标”改为“工作指标”；
强调规范管理率、管理控制率。 填表说明：
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
3、健康风险 —— 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导
4、预约下次管理服务时间
（三）健康指导
健康管理案例一
女 66岁
体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯 血糖 5.9 mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l
高血压
（二）健康评估
生活方式 营养状态与心理状态不佳
体检异常发现
视力障碍 血压高 既往疾病 辅助检查 血红蛋白低（贫血） 高血压 白内障
生活可自理
（三）健康指导
对象：本人及家属
1. 高血压管理
2、转诊治疗白内障 复查血常规 3、膳食指导 注重防范跌倒损伤 心理调适 4、预约下次管理服务时间
三、服 务 流 程
改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素
2015年WHO全球老年健康报告
老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式 而后者是可以干预调整的 老年 ＝ 疾病 老年 ＝ 失能 依赖 老年 ＝ 负担增加
健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化的有效途径
可疑继发性高血压患者，及时转诊。
二、服 务 内 容
筛查

在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方 法进行测量。 至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均 值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高 血压。



排除继发性高血压。
健康管理案例二
男 78岁
发现问题
体重 60kg 身高175cm BMI19.6 kg/m2 腰围 80cm 血压 160 / 100 mmHg 症状 常感头晕乏力 血红蛋白 81 g / l
（2）有无功能障碍 心肺 肝肾 认知 运动 听力 口腔 白内障 左眼失明 右眼视力弱 生活基本可自理 心理 健康状况自评 不好 （3）有无疾病
0 独立完成
0 能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等；洗 澡需要协助
评分
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 鞋子等活动 评分 （4）如厕：小便、大便等活 动及自控
0
独立完成
1
—
3
需要协助，在适当 的时间内完成部分 穿衣 3 经常失禁，在很多 提示和协助下尚能 如厕或使用便具 5
7
完全需要帮助
0 不需协助， 可自控
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·健康状态自评 ·生活自理能力评估 ·测量身高、体重、血压 等 ·口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2.辅助检查;检测血常 规、尿常规、空腹血糖、 心电图、肝功能、肾功能 3.询问生活方式和健康状 况 ·吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况 既往确诊高血压 或糖尿病等疾病 纳入相应疾病 管理 1.告知健康体检 结果 2.进行健康指导 · 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
一、服 务 对 象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点：
35岁及以上

常住居民
原发性高血压
二、服 务 内 容

筛查 随访评估 分类干预 健康体检
二、服 务 内 容
每年免费测量一次血压（非同日三次测量） 高危对象（有以下高危因素之一者），每半年免费 测量一次血压
老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量
二、服 务 内 容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检
辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态 评估பைடு நூலகம்
健康指导 干预
预防疾病损伤 促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况
0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具 1 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等 1 总评分
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
10
（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所 上下楼梯、户外活动 有活动
借助较大的外力才 卧床不起，活 能完成站立、行走， 动完全需要帮 不能上下楼梯 助
以老年人为中心的综合 连续 系统健康管理服务
使命与作用
实现健康老龄化途径 推进医改方案落实 提升基层卫生服务能力 利国 利民 利己

强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素；

增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血 压患者的治疗目标相同；
管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上 常住居民数 x100%
满足4方面条件者为接受管理者（老年人自已在别的
地方进行体检，不愿意再体检，只要把体检信息完整交给卫 生院（社区）完成健康体检表信息填写，可算管理）:
1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大
于等于90mmHg。 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
二、服 务 内 容

初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊
并取得治疗方案；

2周内随访转诊结果
已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；
发现问题
（2）有无功能障碍 心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理 （3）有无疾病
未发现
既往疾病（-）
（二）健康评估
生活方式
无规律锻炼习惯
体检异常发现 超重 中心性肥胖 血压高 辅助检查异常发现 高脂血症 既往疾病史 生活可自理 （ -）
健康指导
1、高血压？ —— 定期复查 2、健康风险 —— 健康生活方式指导 3、预约下次管理服务时间
评分
0
5
10
单纯体检
健康管理
降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力 延缓疾病发生 发展 降低失能率 伤残率 死亡率 提高生活质量
健康管理
发现健康风险 —— 告知警示健康风险 干预健康风险 —— 体检评估
健康指导
健康管理工作质量
第一步 第二步 第三步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据 综合评估 个性化指导
10 卧床不起，活 动完全需要帮 助
评分
0
5
10
健康体检工作要求
全 准 实
1、全面 健康档案项目 不遗漏 2、准确 3、真实 数据准确 数据真实
健康管理的基础 做好服务的第一步
（二）健康评估工作内容
问诊可获得信息 基本健康状况 —— 健康自评 生活方式 —— 锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢病常见症状 —— 24种症状+其他 既往病史 —— 6大类疾病+其他 目前用药 —— 近一年主要用药 生活自理能力 —— 按评估表打分
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标
六、附
件
一、服 务 对 象
辖区内65岁及以上常住居民
加强宣传落实 惠及更多的老年人
老年是人生命过程中的一个阶段 1 享有同等权益 2 存在自身特点
3 依然有所贡献
老年人群健康状况特点——健康状态高度不均一
搏动减弱或不能触及；
降压效果差，不易控制。
二、服 务 内 容

超重或肥胖：
超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
BMI<18.5
18.5-23.9
24-27.9
BMI≥28
二、服 务 内 容

腹型肥胖
女≥85cm（2.6尺）
腰围：男≥90cm（2.7尺）
健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息
2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分