老年人、高血压、糖尿病患者健康管理ppt课件

工作要求
全面 健康档案项目 不遗漏 准确 数据 真实 数据真实
健康管理的基础 做好服务的第一步
健康评估工作内容
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
问诊可获得信息 基本健康状况—健康自评 生活方式—锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢病常见症状—24种症状+其他 既往病史— 6大类疾病+其他 目前用药—近一年主要用药 生活自理能力— 按评估表打分
服务内容
居民健康档案的终止和保存
居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。 对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由 健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参 照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。
体检信息 体重 血压 视力 听力 运动
辅助检查信息 血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超
评估是健康指导依据
健康指导工作内容
慢病管理病种——高血压 糖尿病进行管理 体检辅助检查发现异常——定期复查或转院诊疗 健康风险——健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 下次管理服务时间
注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对 应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
服务对象
辖区内65岁及以上常住居民 加强宣传落实 惠及更多的老年人
服务内容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 生活方式、健康状态评估、体格体检、辅助检查和健康指导
健康管理概念
健康
健康
生活方式管理
疾病
不同的 干预方案
亚健康
高危
疾病
出现 临床症状
疾病管理
健康管理基本过程
老年健康体检（数据采集）
问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 辅助检查 血常规、尿常规、血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）、心电图、B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
老年人健康管理服务（7分）
指标内容
得分
评分细则
老年人健康管理率达到国家下达的任务指标（老
年人数=按下拨经费人数×10%） （注：健康管理人数指有健康档案、辅助检查、体格检查 、健康指导的4项指标人群）
县级卫生行政部门未下达任务文件者此项不得分
老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/ 年内辖区内65岁及以上常住居民数*100% 3 得分=老年人健康管理率/67%×3分。 ≥67%得满分，≤40%不得分
有无功能障碍 未发现
心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理 有无疾病
既往疾病（-）
（二）健康评估 生活方式 ：无规律锻炼习惯 体检异常发现：超重 中心性肥胖
血压高 辅助检查异常发现：高脂血 既往疾病史（-） 生活可自理
健康指导 1. 高血压？ —— 定期 2. 健康风险 —— 健康生活方式指导 3. 预约下次管理服务时间
每个人都会经历从健康到疾病的发 展过程。一般来说，是从健康到低 危险状态，再高危险状态，然后发 生早期病变，出现临床症状，最后 形成疾病。
健康管理通过系统检测和评估可能 发生疾病的危险因素，帮助人们在 疾病形成之前进行有针对性的预防 性干预，可以成功地阻断、延缓、 甚至逆转疾病的发生和发展进程， 实现维护健康的目的。
考核的每个机构随机抽查10份65岁及以上老年
机构得分=（健康管理人数完整率/70%）×4
人健康管理档案，核查2017年度的健康管理记录是
分。
否符合国家规范要求。
工作指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填 写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。
电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数 ×100％。
健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％
服务要求
具备基本设施与条件 加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 及时记录体格检查信息 积极应用中医药方法进行健康指导
工作指标
老年健康管理率 （%）
管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100%
满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整
XX市疾病预防控制中心 XXX XX基本公共卫生QQ群:XXXXXXXX
服务内容
居民健康档案的内容
个人基本情况 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况
、健康评价等。 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录
服务内容
居民健康档案的建立
接受服务时； 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式； 为个人建立居民电子健康档案； 统一存放。
健康管理案例一：女，66岁
发现问题 体重 60kg 身高155cm BMI25.9
kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯 血糖 5.9 mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l
服务内容
居民健康档案的使用
复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新 、补充相应记录内容。
入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相 应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信 息系统的机构应同时更新电子健康档案。
对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。