高血压病PPT课件

临床常用降压药物
临床常用降压药物主要有六大类：
★利尿剂 常作基础用药，主要用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，用药中需 注意其副作用 ★α-受体阻滞剂 易致体位性低血压，近年应用逐渐减少 ★β-受体阻滞剂 主要用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，尤其中青年患者或
合并冠心病者，也应注意应用中的副作用
★钙拮抗剂 可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并 稳定性心绞痛者 ★ACEI 适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥 厚、心衰、MI后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病
痛、视力模糊、眼底渗出、出血及浮头水肿。4.肾脏损害：蛋白尿、血尿
和管型尿。5.进展迅速，可死于尿毒症 、脑 卒中和心力衰竭。病理特征： 全身细小动脉纤维素性坏死及增殖性内膜炎。
临床类型（二）
★高血压危重症 （hypertensive crisis）
＆在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉 挛，周围血管阻
★动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。
★眼底改变 分四级 Ⅰ级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。
Ⅱ级：视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。
Ⅲ级：出血或棉絮状渗出。 Ⅳ级： 视神经乳头水肿。
临床类型（一）
高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型， 缓进型（chronic type）和急进型（accellerated type）高血压，前者又 称良性高血压，绝大部分患者属此型，后者又称恶性高血压，仅占 高血压病患者的1%～5%。 ★缓进型高血压病 1. 多为中年后起病，起病多数隐匿，病情发展慢，病程
脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的 脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现 。
★老年人高血压 年龄超过60岁的高血压患者
肾脏疾病（肾性高血压）是症状性高血压中最常见的一种，其中包
括肾实质病变及肾动脉狭窄。 内分泌疾病
鉴别诊断
嗜铬细胞瘤 表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。
★我国高血压病现状 三高——高患病率、高致残率、高死亡率 三低——低知晓率、低治疗率、低控制率 ★世界高血压日——10月8日
世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治的研究
病因及发病机制
病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由于多种后天因素的作用正常血 压调节机制失代偿所致
★血压的调节
★中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者——— 血压应降至130/85mmHg以下 ★中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者——— 血压应降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下
★老年高血压患者———
血压应降至140/90mmHg以下（尤应重视降低收缩压） ★急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜 ★急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜 ★脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmHg以下
力明显上升，致血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高 血压危象。
＆血压改变以收缩压突然显著升高为主，舒张压也可升高 。
＆儿茶酚胺分泌增加的表现——头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、
视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。
＆靶器官损害的表现 ——心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑 病
等。
★高血压脑病（hypertensive encephalopathy）
高血压病
（Hypertension）
徐州医学院附属医院心内科
郝湛军
概述
★高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征， 是最常见的心血管疾病。
★高血压分为
原发性高血压（高血压病）——原因不明，占95%以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能
继发性高血压——继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%
<120 <130 140～159 160 ～179 ≥180 ≥140
<80 <85 90 ～99 100 ～109 ≥110 <90
Leabharlann Baidu血管疾病危险因素
★吸烟 ★高脂血症
★糖尿病
★年龄>60岁
★男性
★绝经后女性
★心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性
<55岁）
靶器官损害表现
★心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG
长。2.病人的主观症状和血压升高的程度可不一致，约半数病人无明显 症状，只是在体格检查或因其它疾病就医时才发现有高血压，少数病人 则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。
★急进型高血压 （恶性高血压 ） 临床特点：1.发病较急骤，多见于中青
年， 男女比例约3∶1。血压显著升高，舒张压持续≥130 mmHg。3.头
引起高血压
诊断流程
★标准化测量血压
★达诊断标准
高血压
寻找病因排除继发性高血压
诊断高血压病
评估危险因素和靶器官损害
高血压病危险度分层
高血压病的治疗
高血压病的诊断一经确立，即应考虑治疗。高血压病 属慢性病，因此需要长期耐心而积极的治疗，主要目的是 降低动脉血压至正常或尽可能接近正常，以控制并减少与 高血压有关的脑、心、肾和周围血管等靶器官损害，降低 病死率和致残率
◆降压治疗的基本原则 ◆降压治疗的目标
◆高血压的非药物治疗
◆高血压的药物治疗
治疗措施
★预防是处理高血压最有效的方法
★改变生活方式是降低血压相关心血管事件危险的适当方法
★收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素
治疗包括非药物和药物治疗两大类
降压治疗的基本原则
根据高血压病危险度分层选择治疗方式
★低度危险组——以改善生活方式为主，如6个月后无效
再予药物治疗 ★中度危险组——改善生活方式＋药物治疗 ★高度危险组——必须立即给予药物治疗 ★极高度危险组——必须立即给予强化治疗
降压治疗的目标
循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地 将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症 状。血压目标水平如下：
急进型高血压（恶性高血压）：病情急骤发展，舒张压常持续在 17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或乳头水肿。 从上述分期可见，第一期尚无器官的损伤，第二期已有器官损 伤，但其功能尚可代偿，而第三期则损伤的器官功能已经失代偿。
临床表现
★早期表现 1.早期多无症状。 2. 精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、 乏力、注意力不集中等症状 。 ★脑表现部 脑血栓、TIA、高血压脑病 、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、 视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。 ★心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。 ★肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。
★血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 主要适用于ACEI不能耐受者
降压药物的联合应用
★循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类的降压药物比 单用较大剂量的某一种药物效果更好且不良反应较少 ★较为理想的联合方案有： ◆ACEI＋利尿剂
◆钙拮抗剂＋ β-受体阻滞剂
◆ACEI＋钙拮抗剂 ◆利尿剂＋β-受体阻滞剂 ◆α-受体阻滞剂＋β-受体阻滞剂
运动每周3～5次，每次20～60分钟 ◆心理平衡 努力保持宽松、平和、乐观的健康心态
高血压的药物治疗
★药物治疗原则
★降压药物的选择
★临床常用降压药物
★降压药物的联合应用
★高血压急症的治疗
药物治疗原则
★自最小有效剂量开始 ★推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂——
24小时平稳降压
★单一药物疗效不佳时的联合用药 ★在更改治疗药物时应充分考虑其是否达最大疗 效所需的时间 ★高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗
高血压急症的治疗
高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉用药最适宜，方法 如下：
★硝普钠（Sodium Nitroprusside）能直接扩张小动脉和小静脉， 既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。主要用于高血压急症 及高血压伴心力衰竭者。用法：开始用10～20μg/min，可根据血压 水平调整滴入剂量，最大不超过300μg/min。连续静脉滴注，一般不 超过48小时。 ★硝酸甘油（nitroglycerin）扩张静脉为主，较大剂量也扩张动 脉。静脉应用剂量为5～10μg/min开始，每5 ～10分钟增加5～ 10μg/min至20 ～50 μg/min。
肾
肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭
出血、渗出、视神经乳头水肿
视网膜
诊断标准
★测量 以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所
得的平均值
★统一标准 SBp≥140mmHg和/或DBp ≥ 90mmHg 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 理想血压 正常血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 收缩压(mmHg) 舒张压（mmHg）
中度危险组
2
高度危险组
1～2 1～2
极高度危险组
3
附：高血压病的分期
1979年我国修订的高血压临床分期标准，按临床表现将本病分为三期
第一期 血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症表现。 第二期 血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①体 检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；②眼底见 有眼底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和（或）血浆肌酐 浓度轻度升高。 第三期 血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①脑 血管意外或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④ 眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。⑤心绞痛，心 肌梗塞。
降压药物的选择
降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代 谢、不良反应和药物相互作用并参考下列各点作出决定：
★是否存在心血管危险因素 ★是否存在靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的 表现
★是否合并受降压药影响的其它疾病
★药物之间的相互作用
★选用药物是否有减少不良事件的证据及力度
★药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力
主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力
急性调节——压力感受器+交感神经活性 慢性调节——肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）+肾脏的体液调节 ★遗传学说 ★肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS） 影响因素——肾灌注↓、肾小管内钠浓度↓、血容量↓、血钾↓、利 尿剂、精神紧张等 ★钠与高血压 ★精神神经学说 高钠饮食增加细胞外液量→心排量↑ →Bp ↑ 交感神经活性↑是高血压发病重要环节 舒血管物质——PGI2、内皮源性舒张因子（EDRF、NO）
高血压的非药物治疗
高血压应采取综合措施治疗，并均应以非药物疗法为基础
◆控制体重 体重指数（kg/m2)≤24特别有助于减轻胰岛素抵抗 方法：1.减少热量摄取。2.增加体育锻炼。 ◆合理膳食 限钠（WHO建议＜6g/日）、限脂、限酒 多食维生素、纤维素、蛋白质及钾、钙、镁
◆适量运动 采用最大心率（170～180）的60～85%作适宜心率
★血管内皮功能异常
缩血管物质——内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、等
★胰岛素抵抗 ★其它 胰岛素↑而糖耐量↓
肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒
病理
全身小动脉病变 长期反复损伤——小动脉玻璃样变性 急 进 型 损 伤——小动脉壁纤维样坏死 全身大、中动脉病变 动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹 层分离 心 脑 左心室肥厚扩大 心肌细胞肥大 腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病（急）
★尼卡地平（nicardipine）静脉应用从0.5 μg/（kg*min）开始， 可用至6 μg/（kg*min）。
★乌拉地尔（urapidil）α1受体阻滞剂，剂量为10 ～50mg静脉注 射，可重复给药，然后予50 ～100mg于100ml液体中静滴维持，速 度0.4 ～2mg／min,根据血压调节滴速。
原发性醛固酮增多症 有长期血压升高伴以顽固性低血钾。 皮质醇增多症 向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、 血糖升高 妊娠毒血症 发生于妊娠后期3－4个月或分娩期及产后48小时内。 以高血压，水肿和蛋白尿为特征。 血管病变 先天性主动脉缩窄 多发性大动脉炎
颅脑疾病 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可
后、心力衰竭 ★脑血管疾病 脑卒中、TIA ★肾脏疾病 蛋白尿、血肌酐↑ ★周围动脉疾病 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽 ★高血压眼底病变 视网膜渗出、出血，视乳头水肿
高血压病危险度分层
危险度分层 高血压分级
1
1
危险因素
－
1～2 － or ≤2 ≥3 ± ±
靶器官损害
－
－ － － ＋ ±
低度危险组